刘红霞王爱国（通辽市科尔沁区第一人民医院心内科内蒙古通辽028000）
【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0325-02
临床资急性心肌梗死(AMI)是一种严重的心血管疾病,也是心源性猝死的主要原因,为了提高对本病的认识,进一步探讨本病的心源性猝死临床特点,作者总集了我院2005年5月～2009年年5月98例急性心肌梗死观察随访与18例心源性猝死回顾分析如下：
1资料与方法
1.1急性心肌梗死诊断
以中华医学会心血管病分会2001年修订的诊断和治疗指南为标准[1]。急性心肌梗死的诊断标准：⑴缺血性胸痛的临床病史，典型的心绞痛持续30min以上，含服硝酸甘油不能缓解；⑵心电图的动态演变，有ST段抬高，坏死性Q波出现；⑶心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变，即天门冬氨酸氨基转移酶AST肌酸激酶CK和肌酸磷酸激酶同工酶CK-MB，乳酸脱氢酶LDH肌钙蛋白I（CTNI）超过正常2倍以上。以上3条标准至少具备2条。
1.2研究对象
2005年5月～2009年5月住院的符合AMI患者共98例。年龄33～75（平均60）岁，男女比为72:26，糖尿病史17例、高血压史46例，KillipI级59例、II级20例、III级11例和IV级8例，梗死部位前壁56例、下壁28例、前壁+下壁10例，非ST段抬高4例。
1.3观察指标
Killip分组为患者入院或急性期情况，射血分数（EF）为AMI发病3周二维心肌超声左室射血分数，心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变，即天门冬氨酸氨基转移酶AST肌酸激酶CK和肌酸磷酸激酶同工酶CK-MB，乳酸脱氢酶LDH肌钙蛋白I（CTNI）发病初3天采血测定的最高值。
2结果
2.1发病和死亡时间
AMI发生到住院在6h内34例(35%),6h～12h内64例(65%)；84例（85%）有典型心绞痛，AMI发生时间在24h昼夜分布有一定规律，上午9～10时9例，晚9～10时为6例，其他时间3例。住院死亡18例，第1、2、3天分别死亡7、3、4例，2例6～7天死亡，1周以后死亡2例。死亡多发生在白天。AMI患者年龄小于65岁者占60%，患病最多年龄段在55～65岁，占44%。
2.2死亡类型
住院患者死亡过程均有心电监护，6例为心律失常死亡。12例循环衰竭死亡，其中外周循环衰竭7例，心力衰竭5例。
3讨论
AMI急性期死亡主要在发病后24小时内，发病第1天死亡率占住院死亡的38.9%，发病后3天死亡率占住院死亡的77.8%，可见发病后3天内行心电监护尤其是早期加强监测和治疗的重要性。另外，18例心源性猝死发生时间在上午最多，夜间少，呈昼夜规律。分析原因可能是（1）植物神经活动的昼夜规律，上午交感神经活跃，增加心电不稳定性，会引起致命性心律失常；（2）上午冠状动脉张力高，机体反应又增强，易使冠状动脉痉挛，只要使心肌严重而持久的急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死[2]。人体对儿茶酚胺反应的敏感性也具昼夜节律，清晨靶器官的反应敏感性显著高于其他时段。动脉压增高的同时伴有心率的增加，这样可以导致冠脉粥样斑块的破裂，又由于冠状动脉的固定狭窄，冠状动脉张力增高，可以严重减少冠脉血流。年龄是决定预后的主要因素之一，年龄大于75岁患者死亡率达50%以上，Killip分级和EF测定二项指标均独立作为危险因子，CK-MB数值定量大多能反映心肌坏死范围，为预后提供重要信息。故在急性心肌梗死的防治过程中应充分考虑到时间因素。应充分注意药物的有效作用时间，必须覆盖每日上午觉醒后数小时，如临床常用的一些被推荐每日早晨服一次的长效药物其有效作用时间往往不能达到24h，如将用药时间调整为每晚一次顿服可能效果更佳，但应注意患者夜间的心率、血压情况。在药物治疗方面，β-受体阻滞剂可促进交感神经的再生，如能对适合服β-受体阻滞剂患者在凌晨5时服用或调整1d内每次服用剂量，适当增加上午剂量，也许将有利于发挥药物作用减少心律失常发生。阿司匹林晚上服可能比早上服更有效防止急性心肌梗死的发生。可能防止心肌梗死后的心律失常及猝死的发生起到积极作用。
参考文献
[1]中华医学会心血管分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志2001；29(12):701-705.
[2]郭艺芳，张保敏，胡大一.时间心脏病学研究现状.中华心血管病杂志2004;32(6)558-559.