温渝（湖北省谷城县人民医院441700）
【摘要】目的通过对我院2007年1月——2012年12月因全子宫切除术后输卵管经阴道残端脱垂的10例病人治疗情况进行回顾性分析，运用病例比较的方法，发现10例中有1例输卵管从阴道残端正中间脱垂较大，经用丝线结扎根部，1周后自行脱落，残端重新愈合；1例丝线结扎失败后，直接将输卵管送入腹腔后重新缝合阴道残端正中间引流口而治愈；其余8例全部在手术室行腰硬联合麻醉下经阴道还纳输卵管后重新修剪、缝合阴道残端治愈。结果表明全子宫切除术后输卵管脱垂的发生率不高，但因临床认识不足，处理有一定困难，大部分病人需再次手术还纳输卵管后重新缝合阴道残端达到治愈目的,治疗应实行个体化原则。
【关键词】全子宫切除术后阴道残端输卵管脱垂
全子宫切除术是临床上治疗妇科疾病的一种常用的重要手术方法，其适应症包括子宫肌瘤、子宫肌腺病、功能性子宫出血等；其手术方式有经阴道途径（包括经阴道子宫切除术和腹腔镜辅助下阴式子宫切除术)和传统开腹途径。但它同时和其它各类手术一样，会有各种并发症发生，其中输卵管脱垂是一种比较少见的并发症[1]，临床上处理有一定困难。本文将2007年1月至2012年12月我院收治的10例输卵管脱垂病人临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
从2007年1月至2012年12月因各种原因在我院行全子宫切除的患者1032例，其中经阴道途径（包括经阴道子宫切除术和腹腔镜辅助下阴式子宫切除术)600例，开腹途径432例，共发生阴道残端输卵管脱垂10例，其中经阴道途径8例（经阴道子宫切除术6例，腹腔镜辅助下阴式子宫切除术2例），发生率1.3%；开腹手术2例，发生率0.46%。年龄32-57岁，平均46.7岁，发现输卵管脱垂时间最短术后12天，最长术后2年零7个月，平均为术后1个半月。
1.2临床表现
所有病人均表现为术后阴道间断出血，劳累或性生活加重；同时伴有不同程度下腹坠胀和疼痛；其中一例病人自行摸到阴道内有一肿物脱出。
1.3妇科检查
消毒外阴后病人取截石位，小心用窥阴器窥开阴道，见阴道残端正中间位置原手术放阴道引流管处明显有输卵管脱出2例，输卵管伞及大部分输卵管从原引流口处脱出，有明显蒂可触及；阴道残端正中原引流口处可见少许输卵管伞样物质嵌顿4例，触血明显；另外4例输卵管脱垂位于阴道残端两侧角，其中左、右两侧角均有少许输卵管伞样物质嵌顿2例；左、右两侧分别有一侧少许输卵管伞样物质嵌顿各1例。脱垂物触血均明显，用血管钳或组织钳钳夹脱垂物，患者感腹痛剧烈。
2治疗方法
对于输卵管从阴道残端正中间脱垂明显的2例病人发现后立即收入院治疗，常规消毒外阴阴道后取截石位，窥阴器窥开阴道，组织钳或无齿卵园钳轻轻钳夹脱垂的输卵管后，以7号丝线或橡皮筋结扎输卵管根部，同时预防感染治疗。每日观察输卵管变化并消毒阴道，其中一例是全子宫切除术后2个半月，1周后输卵管自行坏死脱落出院，半月后返院复查，阴道残端已自行愈合。另一例是全子宫切除术后12天，行输卵管根部结扎后，结扎线以下部位的输卵管发生了坏死，而结扎线以上部位的输卵管仍继续发生脱垂，迁延不愈达半月这久，最后常规消毒外阴阴道后将阴道残端局部浸润麻醉，切除坏死的输卵管后，将剩余输卵管残端从阴道引流口处送入腹腔，重新修剪阴道残端，形成新的创面，以合成线间断缝合阴道残端，输卵管未再发生脱垂。
对于阴道残端输卵管脱垂不多的病人，临床多表现为阴道反复间断少许出血，于第一次手术后3-6个月再次收入院，进手术室，采用腰硬联合麻醉下，取截石位，常规消毒外阴阴道后铺无菌手术巾，阴道拉钩拉开阴道，组织钳提起输卵管脱垂处阴道残端，清除脱垂处堆积的丝线异物，电灼输卵管伞端出血处，血止，将伞端送入腹腔；再将脱垂处阴道残端疤痕予以修剪，形成新的创面，再以合成线间断缝合阴道壁。
3结果
10例病人根据具体情况采用上述两种方法处理后，所有病人均得到治愈。于术后半个月、1个月、3个月分别进行随访，常规行妇科检查，阴道残端重新愈合，输卵管脱垂未再发生。阴道出血停止，腹痛消失。达到临床治愈标准。
4讨论
4.1分析输卵管脱垂发生的原因：10例病人中有6例脱垂发生在阴道残端正中，也就是手术中阴道残端放引流管部位，可能与引流口留置过大，拔出引流管时负压吸引，将输卵管带出引流口，造成输卵管日后脱垂[2、3]；另外4例病人输卵管脱垂发生在阴道残端左、右顶端，可能手术时缝合丝线堆积于此，形成异物，刺激阴道残端形成腹腔阴道瘘，使输卵管从该处疝出，导致输卵管脱垂[4，5]。
4.2在这10例病人中不难看出，经阴式途行（包括经阴道子宫切除术和腹腔镜辅助下阴式子宫切除术)8例，发生率1.3%；开腹手术仅占2例，发生率0.46%。这说明阴式手术的发病率稍高于开腹手术，可能与阴式手式常规放置引流管引起脱垂有关，而开腹全子宫切除术却很少放置引流管；另外一个阴式手发病率稍高的原因可能为阴式手术视野相对较小，在手术操作过程中一次钳夹、切除组织不像开腹手术那样多，导致手术中需多次钳夹并用丝线缝合组织，才能完成全子宫切除，从而使缝合的丝线过多，而人体本身解剖结构的原因，丝线堆积于两侧主、韧带部位也就是两侧阴道顶端，从而形成异物，造成腹腔阴道瘘发生，输卵管正好从瘘口处疝出，引起脱垂发生。
4.3近年来因微创手术的推广，经阴式途行（包括经阴道子宫切除术和腹腔镜辅助下阴式子宫切除术)已成为全子宫切除术的一种主要手术方式，从以上病例回顾性分析，不难得出以下结论：在行阴式全子宫切除术时，如果手术止血很彻底，可以不放阴道引流管；或者在关闭阴道残端时先将腹膜单独缝合，再缝合阴道前后壁，将引流管放置在腹膜与阴道壁之间[6]，这样避免输卵管从引流口处脱出；取出引流管时，应用窥引器窥开阴道，直视下取出引流管，一旦发现输卵管带出，及时予以还纳；另外为减少或避免输卵管脱垂发生，在行全子宫切除术时，可一并将输卵管切除，以免日后出现输卵管脱垂现象。
4.4全子宫切除术后输卵管脱垂发生率不高，临床上容易与阴道残端息肉混淆，输卵管脱垂典型体征是明显可见伞样物，而且脱垂处阴道残端有小瘘口，牵引脱垂物病人会感到剧烈腹痛[7]；而残端息肉却无伞样物，阴道残端也无瘘口可见，牵引息肉病人不会有撕裂样痛疼。两者临床处理完全不同，后者采用电灼或直接摘除即可。在日常诊疗工作中不要把输卵管脱垂当作阴道残端息肉而误诊、误治，影响病人身体健康。
4.5我们在临床工作中治疗这10例病人收到满意效果，特别是少许输卵管脱垂病人的治疗有时比较困惑，反复保守治疗效果不佳，应及时采取手术清除阴道残端丝线，还纳输卵管，再次重新缝合阴道残端，就可以解除病人病痛。而不需要行开腹或腹腔镜下切除整个输卵管，增加手术难度及手术风险。该组病人的治疗遵循个体化原则，手术简单，效果可靠，经验值得临床推广。
参考文献
[1]樊庆泊.子宫切除术后输卵管脱垂的诊断与处理[J].实用妇产科杂志，2006，22(7)：403.
[2]郎景和著.妇科手术笔记.第2卷.北京：中国科学技术出版社，2004，96—97.
[3]SapanIP，SolbergNS.Prolapseoftheuterinetubeafterabdominalhystereeto—my.ObstetGyn～ol，1973，42(1)：26—32.
[4]王丹阳.阴式子宫全切术后输卵管脱垂探讨[J].中国现代医生，2008，46(14)：100-101.
[5]陈观娣，钱德英，李志刚，等.子宫切除术后输卵管脱垂的临床分析[J].现代妇产科进展，2009，18(1)：52-53.
[6]DeClippelK，CoenenM，Bhall～S，eta1.Fallopiantubepmlapse～Homngab—dominalhysterectomy.AustNZJObstetGynaecol，2001，41(1)：106～108.
[7]TjalmaWA.Surgicalmanagementoftubalprolapse.IntJGynaecolObstet，2003.83(2)：207—208.