王渊全李建国
(福建医科大学附属漳州市医院肝胆胰外科363000)
【摘要】保留十二指肠的胰头切除术最初用于慢性胰腺炎引起的胰头部肿块，自Beger于1972年首次提出该术式后，经过近40年的临床实践，衍生出许多改良术式，其适用范围逐渐延伸至胰头部良性肿瘤、交界性肿瘤甚至低度恶性肿瘤的治疗。不同术式在适用范围、胰头切除范围、血供保留、消化道重建技术上各有其特点，本文就其适应证、目前常见的术式的要点及临床应用进展做一综述。
【关键词】胰头切除；保留十二指肠；慢性胰腺炎；胰腺肿瘤
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）32-0065-03
【Abstract】Duodenum-preservingpancreaticheadresectionwasoriginallyusedforthetreatmentofchronicpancreatitiswithmassonthepancreatichead.SinceBegerfirstproposedtheoperationin1972，manymodifiedproceduresreported，afternearly40yearsclinicalpractice，theirapplicablescopegraduallyextendtotreatmentofbenigntumor，eventhelow-grademalignanttumorinthepancreatichead.Differentmodifiedprocedureshasitscharacteristic，suchasthescopeofapplication，scopeofthepancreaticheadresection，bloodsupplyretentionanddigestivetractreconstructiontechnique.Inthispaper，wemakeareviewofthemainpointsandtheclinicalapplicationofthecommonmodifiedprocedures.
【Keywords】pancreaticheadresectionduodenum-preservingchronicpancreatitispancreatictumor
胰头与十二指肠关系密切，位于胰头部的胰腺肿瘤经典的术式是行胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD），随着诊疗水平的提高，胰十二指肠切除术的死亡率已下降至5%左右，但术后并发症发生率仍可高达25%～50%，严重影响了术后病人的生存质量。伴随损伤控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）理论的不断扩展，保留器官功能的胰腺切除术应运而生，保留十二指肠的胰头切除术（duodenum-preservingpancreaticheadresection，DPPHR）由Beger等于1972年首次提出，其特点是在切除胰头部病变同时，保留了胃、十二指肠和胆管的正常连续性以及胰腺的内外分泌功能。经过近40年的临床实践，由于疾病的性质及情况不同，在其基础上出现各种改良术式。本文对DPPHR适应证、目前常见的术式的要点及临床应用进展做一综述。
1.DPPHR的手术适应症：
①慢性胰腺炎伴胰头肿块或增生伴有或不伴有胆总管压迫性梗阻；慢性胰腺炎胰头部多发结石，特别是胰头分支胰管多发结石和狭窄；慢性胰腺炎合并胰头潴留性导管扩张和囊肿。②胰头部良性、交界性或低度恶性肿瘤：目前已有大量研究显示DPPHR在保证安全切缘及肿瘤切除的彻底性的前提下，用于治疗胰头部良性肿瘤、交界性肿瘤及低度恶性肿瘤是安全有效的，并可获得长期疗效。③胰腺分裂所致的慢性胰腺炎。④胰腺外伤：Lahiri等指出对于术中证实十二指肠及壶腹部无明显合并损伤者，选择性的实施DPPHR术，可减少二次手术及术后并发症的发生率。国内学者覃虹等也有应用DPPHR治疗胰腺外伤的报道。
2.保留十二指肠胰头切除不同术式的要点
DPPHR术在保证十二指肠、胆总管及壶腹部血供的基础上，尽量完整切除胰头部病变，其改良术式较多，不同术式的主要步骤大致相同，主要是在胰头切除范围、血供保留、消化道重建所采取的技术上的差异，目前常见的术式有Beger法、Berne法、Frey法、Imaizumi法、Takada法，具体归纳如下：
2.1Beger法
术式要点：①显露胰腺：切开胃结肠韧带，打开网膜囊，常规作Kocher切口，分离胰头十二指肠与下腔静脉之间的潜在间隙，探查胰头、十二指肠;②切除胰头：切除门静脉右侧至十二指肠乳头、胆总管前方的胰腺组织，保留胆总管和十二指肠壁内侧缘0.5～0.8cm的胰腺组织，保护好胰十二指肠前后动脉弓，以保护十二指肠血供，避免十二指肠缺血；③探查胆管：显露及探查胰腺段胆总管，如存在胆总管狭窄，需在狭窄处整形扩大管腔或另行胆肠吻合术；④重建：胰腺体尾部与空肠Roux-en-Y吻合，十二指肠侧残余胰头与空肠襻侧侧吻合或结扎主胰管后缝闭。Buchler等报告慢性胰腺炎胰头部炎性肿块行Beger术式298例，术后早期并发症发生率为28.5%，其中17例二次手术探查（5.7%），主要原因包括胰瘘（5例）、腹腔感染（3例）、术后出血（3例）。住院死亡3例（1.01%），其中胰瘘肠吻合口瘘1例，败血症1例，肺栓塞1例。平均住院时间13d（7~59d）。平均随访6年(1~22年)，腹痛缓解率达88%。Pedrazzoli等则指出与PPPD对比，DPPHR手术难度更大，术后早期并发症的发生率更高。可能与术后胰腺形成两个断面，较常规胰十二指肠切除术多一个断面需要处理，胰瘘的发生概率提高有关。Mihaljevic也指出，与PD及PPPD相比，其主要优势在于最大限度地保留胰腺功能，降低术后糖代谢异常并发症发生率低，提升患者术后的生存质量，术后早期并发症的发生率无显著差异。
2.2Berne法
术式要点：①显露胰腺：切开胃结肠韧带打开网膜囊及Kocher切口，探查胰头、十二指肠；②切除胰头：距十二指肠内侧缘0.5～0.8cm，胰十二指肠上前动脉和胆总管左侧弧形切开胰腺组织，切除胰头肿块，注意不完全切断胰腺，在胰头后方留下一层胰腺组织，胰头大部分切除后在胰头留下一个“壳”；③探查胰胆管：探查主胰管、Vater壶腹与十二指肠乳头之间是否通畅，并取尽结石，如存在胰、胆管狭窄需同时行切开与周围胰腺组织缝合成形；④重建：将胰头切除后的凹陷区域与空肠行Roux-en-Y吻合重建。Muller等报告慢性胰腺炎胰头部炎性肿块行Berne术式100例，术后并发症发生率16%，术后再次开腹探查6%，平均住院时间11.4天，术后1例因胰瘘再次剖腹探查引流，随后因败血症及多脏器功能衰竭死亡，平均随访41个月，获得了满意的长期疗效。Koninger等通过前瞻性的随机对照研究得出结论，Berne法手术时间更短（平均相差46分钟），术后平均住院时间更短（11天（Beger法，15天），平均随访2年，两者术后生活质量改善无明显差异。由于慢性胰腺炎常导致胰头区炎症粘连，建立门静脉隧道困难，该术式的优点在于不必建立门静脉隧道和切除钩突，更易于操作。但由于胰头后方仍留有一层胰腺组织，其使用较为局限，主要用于慢性胰腺炎的胰头包块及胰头多发胰管结石，不宜用于肿瘤性病变及胰体尾部主胰管狭窄和结石的患者。
2.3Frey法
Frey法又称保留十二指肠的胰头切除和胰腺体尾部主胰管切开术，Frey法的要点：①显露胰腺：切开胃结肠韧带打开网膜囊及Kocher切口，探查胰头与十二指肠；②切开主胰管和切除胰头：定位并穿刺确定主胰管位置，切开主胰管，并向胰尾部延长切口直至胰体尾部主胰管内所有狭窄和结石显露为止，取尽结石。再将切口向胰头侧延长直至十二指肠内侧缘（距离十二指肠0.8～1.0cm），采用与Berne法一样的技术切除胰头；③探查：探查主胰管、Vater壶腹与十二指肠乳头之间是否通畅，并取尽结石，如存在胰、胆管狭窄需同时行切开与周围胰腺组织缝合成形；④重建：将局部切除的胰头残面和全程切开的体尾部胰管与空肠襻做纵行吻合。该术式同样无需建立门静脉隧道和切除钩突，操作较Beger法简单。近期国外多数研究显示Frey术手术时间更短，且术后胰瘘、腹腔感染等近期并发症的发生率低于Beger术，疼痛缓解率优于Beger术，远期并发生率无显著差异。Frey术的特点在于同时切开胰体、尾部主胰管，对胰体、尾部主胰管的多发结石和狭窄进行处理，更适合主胰管多发狭窄或合并主胰管多发结石的患者。但由于切除的胰头组织有限，对于疑有胰头肿瘤性病变的病例不宜采用本术式。谢思明等近期报道104例慢性胰腺炎患者行Frey术，3例于术后随访过程中确诊合并胰腺癌，其中有2例分别在术后3个月和5个月时确诊而再次入院手术，另1例则已失出根治性手术机会。
2.4Imaizumi法
Imazumi等于1995年报道的保留十二指肠的胰头全切除术，其要点：①切开胃结肠韧带打开网膜囊及Kocher切口，探查胰头与十二指肠；②切断胰十二指肠上前动脉及胰十二指肠下前动脉，保留胰后筋膜及走行于其内的胰十二指肠后动脉弓。③于胰腺上缘切断胆总管，连同胰腺段胆总管，完全切除胰头部和钩突部；④胰腺体尾部与空肠Roux-en-Y吻合，胆总管与十二指肠或空肠襻端侧吻合。Hatori等认为，该术式切除了胰腺段胆管，更彻底地清除胰头病变组织，特别适用于伴有胆管狭窄的慢性胰腺炎，且适用于胰头的交界性和低度恶性肿瘤。但由于易损伤胆总管内侧的胰十二指肠上后动脉造成十二指肠缺血坏死，且增加了胆肠吻合，增加了潜在的胆肠吻合口瘘的发生的可能，手术操作复杂，手术并发症发生率高，目前应用不多。Imazumi等自1990提出该术式，至2001年施行该术式23例，术后早期因十二指肠缺血致吻合口漏4例，故对胰头部慢性胰腺炎及胰头部良性肿瘤不宜选择本术式。
2.5Takada法
由日本学者Takada在1994年首次报道，作者于2004年又在原术式基础上作了一定改进。其要点如下：①不进行Kocher游离显露胰腺，保护十二指肠系膜血管的完整性；②结扎、切断胰十二指肠上前及下前动脉，保留胰十二指肠上后动脉及下后动脉；③保留十二指肠乳头、Vater壶腹及胆管；④完全切除从门静脉前方至十二指肠附着部的胰头部的实质；⑤重建时采用主胰管和尾侧胰管的胰管－胰管粘膜端端吻合或尾侧胰管与十二指肠的粘膜－粘膜端侧吻合。该术式完全切除了胰头，能更彻底地清除病变组织，适用范围广。重建消化道时不需行残余胰头空肠吻合，减少了手术步骤，术后并发症发生率低。其主要特点是保留了十二指肠、胆道、胰管的连续性及Oddi括约肌的功能，胆汁、胰液都可流入十二指肠，Oddi括约肌的保留又可防止十二指肠内容物的返流，是真正意义上对十二指肠及壶腹部解剖生理功能的保留，是更符合生理的术式。由于胰头解剖结构复杂，术中易损伤胆管及十二指肠血管弓，胰管－胰管粘膜端端吻合手术操作难度大，该术式目前在国内外均少见大宗病例报道，仅见于国内学者李建国等报道该术式5例，无术后死亡病例，1例胰漏，1例胆漏，经非手术治疗痊愈，无十二指肠缺血坏死发生，随访3~12个月无糖代谢异常、胆总管狭窄、胃排空障碍、胆道梗阻等并发症发生。
3.小结
自Beger提出DPPHR术后，其改良术式较多，本文仅对常见术式作一综述。对比PD及PPPD，DPPHR保留了十二指肠，维持了消化道的连续性，保留了胰－肠轴，从而保证了生理胰岛素分泌能力，降低了术后胰岛素依赖性糖尿病的发生率，手术创伤小，安全性高，术后并发症发生率低，改善了术后生存质量，是更符合生理的术式。由于胰腺病变病理类型多样、复杂，切除前常难以判断其良、恶性，胰头十二指肠区的解剖结构复杂，易损伤胆管及十二指肠血管弓，导致胆管狭窄、十二指肠坏死等严重并发症，往往较Whipple等经典的胰腺手术难度更高，要求外科医生具备丰富的胰腺手术经验，DPPHR术也对外科医师提出了更高的要求。但我们也看到，随着“微创外科”及“损伤控制”理念的进一步延伸，外科医师经验的积累，已有将腔镜技术及机器人外科技术应用于DPPHR术的报道，我们相信随着影像学技术的发展，术前影像学的充分评估，外科医师经验的积累，DPPHR的各种术式将更广泛地应用于临床。
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