摘要：全科医师是实现分级诊疗的基础和必要条件，培养合格的全科医师关键在于配备合格的带教师资。但如何培养合格的全科带教师资，保证全科住院医师规范化培训的质量，尚需要积极探索。浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科住院医师规范化培训过程中非常重视基层实践基地师资的教学能力提升。通过多年实践，形成了独特的“医院与社区（Hospital-Community，H-C）一体化教学管理”模式，紧密的上下联动，一体化管理，通过分层递进的教学模式，社区师资由协同带教到独立带教的转变，持续提升社区师资的教学能力。社区师资通过参与医院全科的教学活动，不断提升全科思维模式和临床诊疗能力；通过医院师资下基层进行教学指导及各类形式的考核评估，提升社区师资门诊带教和理论授课的能力。该教学模式的实施，在提高本院师资教学水平的同时，也提升了基层实践基地全科带教师资的理论讲课水平及临床带教能力，为培养合格的全科医师奠定了基础。
关键词：H-C 一体化；全科医师；师资培训；能力提升
近年来，国家大力加强全科医师的培养，在政策上给予了很大的支持。2017年国务院办公厅印发的《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》要求：通过住院医师规范化培训、助理全科医师培训、全科转岗培训等多种途径，加大全科医师培养力度；2018年国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》提出全科医师培养的工作目标，到2020年，适应行业特点的全科医师培养制度基本建立，适应全科医学人才发展的激励机制基本健全，全科医师职业吸引力显著提高，城乡每万名居民拥有2 ～3 名合格的全科医师。到2030年，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医师，全科医师队伍基本满足健康中国建设需求。
2.2.3 叶绿素 利用SPAD-502叶绿素仪测定植株叶片SPAD值（表6），结果表明：成熟期PK、NK处理植株SPAD值较小，硝铵尿素、AO乡喜处理SPAD值较大，且除对照及PK、NK处理外，其他处理植株SPAD均在灌浆期达到峰值。
数据可视化技术是大数据获得完整数据视图和发现数据价值的一条重要途径，将数据作为图形中的可视化对象来传达数据或信息的技术，可以认为是大数据的“前端”，其目的是向用户更高效、更清晰的传达信息。该项目采用数据可视化工具Chart.js来完成数据的可视化显示，它是一款基于JavaScript语言的轻量级开源数据可视化工具，使用canvas元素来展示各式各样图表，支持折线图、柱形图、雷达图、饼图、环形图等，所以很适合基于移动端的可视化实现。
现阶段我国培养全科医师的主要途径是“5+3”模式的全科住院医师规范化培训，根据中国医师协会公布的2017年全科住院医师规范化培训基地评估结果，目前较多地区全科师资队伍不能满足住院医师规范化培训需求，无论学历、职称还是培训方面都相差较远、临床基础薄弱[1-4]；社区临床医师工作繁重没有时间带教、师资普遍没有教学意识、不熟悉培训大纲、没有掌握教学方法、不懂得教学评价；没有经费支持师资外出参加师资培训，缺乏必要的教学激励机制，带教师资没有积极性[5-6]。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科，自1999年开展全科住院医师规范化培训以来，经过多年的探索和实践，形成了独特的“医院与社区（Hospital-Community，H-C）一体化教学管理”模式[3]，在提高本院师资教学水平的同时，也促进了社区师资带教能力的持续提升，取得卓越的成果。现就具体做法进行详细阐述。
目前，在底盘FlexRay的具体诊断中，基本是通过测量供电、线路的通断以及节点阻值来判断故障点的。节点又分为通用节点、中间节点、末端节点。根据车型及具体配置的不同，每个控制单元在实际线路中的排列位置(节点位置)是不同的。一般来说，系统由休眠状态进入到工作状态时，每个控制单元都可以唤醒系统。唤醒后，冷启动控制单元(N30/4、N73、N68)授权进行唤醒模式的数据同步。系统工作时，至少要有两个冷启动控制单元能够正常工作，控制单元的供电正常、终端电阻及其连接线路正常。由于ESP控制单元在网络中起着网关的作用，同时又是一个重要的冷启动控制单元，损坏后造成了系统的紊乱，影响到了车辆的启动。
1 分层递进社区门诊带教实践
社区师资参加教学查房可以拓展全科诊疗思维，提高基层全科门诊诊疗能力，同时学习教学方法。参与病例讨论，通过观摩、学习临床基地的病例讨论的方式方法，结合社区教学重点和社区医疗特点，用于社区门诊病例讨论的教学活动，不断提高社区开展2 周1 次的病例讨论质量，逐步形成全科的带教思维。
2 参与医院教学活动培养全科带教思维
此外，社区基地定期组织社区师资进行教学演讲比赛，浙江大学医学院附属邵逸夫医院的全科专家和社区基地的领导作为评委，根据既定考核方案和限定范围，师资提前一个月准备好教学PPT，通过层层把关，按照统一考核标准从专业水平、教学效果、表达能力和综合评估4 个方面对社区带教师资的教学演讲进行考核。通过教学演讲的考核，提升了社区带教师资的PPT 制作能力，提高了在公共场合演讲的能力，提升了语言表达能力，同时也提高了教学能力。带教师资之间相互交流、相互比较，找到自己的强项与不足，也更进一步的提高社区基地开展教学小讲课的规范和质量。考核结果提示带教师资在表达能力和教学效果方面还需要进一步提高，见表2。
门诊接诊带教是全科住院医师培训的重点和难点，实施医院与社区一体化教学管理[7-9]。对于一年级住院医师，每周医院资深全科师资到社区实践基地开展教学门诊，社区基地安排带教师资轮流跟随带教，提前预约适合带教的病例，通过视频观摩的形式，按照标准“四步教学法”进行带教。社区师资在跟随带教的过程中学习如何带教，从“门外”走到“室内”，掌握带教方法；二年级住院医师每周1 天在社区基地，三年级住院医师连续2 个月在社区基地，均由社区师资独立带教，二年级和三年级住院医师的学习内容的侧重点、时间安排、考核要求都不相同，层层递进，这对带教师资提出了更高的要求。通过分层递进社区门诊带教实践，社区师资由跟随带教到独立带教，在整个过程中了解了带教内容，掌握了带教方法，提高了带教意识，进一步提升了带教能力。
3 以考促学带教能力持续提升
考核结果，见表1。基层实践基地的带教师资在教学指导和教学方法上还有所欠缺，尤其在问诊、体格检查及病历书写的示范性指导和归纳总结方面还需要进一步提高。
社区基地定期组织对带教师资门诊接诊带教能力的考核。提前预约真实病例，被考核的带教师资通过一对一“四步教学法”现场带教住院医师。全体带教师资和本院全科资深师资一起通过视频教学系统观看整个带教过程，按照国家基地的门诊带教考核标准逐条进行考核打分。考核结束，本院师资和社区带教师资进行座谈反馈，提出带教过程中的优点和不足，每位师资均提出自己观摩的感受和意见，查漏补缺提高每一位社区带教师资的门诊带教能力。
教学查房和病例讨论都是以真实病例为教授内容、以师生互动并行总结归纳的教学活动。虽然社区工作非常繁重，但是社区医师依然要克服门诊繁忙、公共卫生任务重、各种体检任务多等困难，遵照社区基地的安排，轮流参加浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科的教学查房、医疗查房和病例讨论。每2 个月为一轮，每一轮结束后，均举办教学会议反馈学习成果。
表1 基层实践基地全科师资门诊带教考核评分汇总
Table1 Summary of assessment scores for general practice teaching of outpatient department at training bases of gross-roots level
考核项目 考核内容 标准分 考核师资平均分教学准备（10 分）1.准备工作充分，开展教学活动 3 2.57 2.病例选择合适 4 3.71 3.熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变 3 2.29教学指导（50 分）1.有教书育人意识，尊重和关心患者，注意医德医风教育和爱伤观念教育，体现严肃、严谨、严格的医疗作风5.00 2.与患者核实、补充病史，指导培训对象认真询问病史、强调全科医师关注重点内容（如相关疾病史、生活方式、心理、家庭环境等）5 3.57 3.查体示范准确标准，及时纠正培训对象不正确手法并指导规范查体 5 3.00 4.指导培训对象正确判读心电图、影像学资料等，分析各种辅助检查报告单，并提出个人见解 5 3.43 5.点评培训对象SOAP 书写，指导规范书写SOAP 及总结病例特点 5 3.14 6.指导培训对象做出正确的诊断、鉴别诊断，并提出相应依据，特别注重如何运用病史、查体及基本辅助检查做出初步诊断5 3.71 7.指导培训对象提出正确的诊疗计划（1）进一步诊查计划 2 2.00（2）药物治疗及相关问题（如药物副作用、药物相互作用等） 3 2.29（3）非药物治疗原则 4 3.00（4）转诊指征及转诊前处理、注意事项等 3 2.29（5）社区管理内容与管理计划 5 3.86 8.结合病例，联系理论基础，重点体现在患者的连续性管理上（预防、“三早”、与专科诊疗衔接—转诊指征与转诊前处理、社区管理等），并指导培训对象阅读有关书籍、文献、参考资料等5 3.00教学方法（25 分）1.结合病例有层次地设疑、提问，启发培训对象独立思考问题、训练全科诊疗思维能力 5 3.71 2.鼓励培训对象主动提问，并耐心解答各种问题 5 3.57 3.合理使用病例资源，鼓励培训对象临床实践，提高动手能力 5 4.14 4.用语专业、规范 5 4.86 5.及时归纳教学内容，指导培训对象小结学习内容 5 3.71教学效果（10 分）1.通过教学训练培训对象医患沟通、采集病史技巧，体格检查手法，全科诊疗思维能力 3 2.57 2.教学内容及形式充实，重点突出，时间安排合理，培训对象能掌握或理解大部分教学内容 5 3.57 3.教学基本模式、过程、效果达到预期目的 2 1.86指导医师总体印象（5 分）3态度严肃认真、仪表端正、行为得体、着装大方、谈吐文雅 5 5.00总分 100 79.85
表2 基层实践基地全科师资教学演讲评分汇总
Table2 Summary of the teaching lectures from the general teaching staff at the training bases of grassroots level
评价项目 评价要点 平均分专业水平（20 分） 1.选题恰当，以专业知识为基础选择演讲的主题（10 分） 8.0 2.准备充分，有教书育人的意识，用语专业规范（10 分） 8.5教学效果（30 分） 1.重点突出，学员能掌握和理解大部分内容（10 分） 8.0 2.启发互动，训练学员全科诊疗思维和学员之间充分互动（10 分） 7.0 3.教学基本模式、过程、效果达到预期目的（10 分） 7.3表达能力（25 分） 1.语言规范，吐字清晰，声音洪亮圆润，演讲表达准确、流畅、自然（10 分） 8.1 2.语言技巧处理得当，语速恰当，语气、语调、音量、节奏张弛符合思想感情的起伏变化，能熟练表达所演讲的内容（10 分）6.3 3.精神饱满，能较好地运用姿态、动作、手势、表情，表达所演讲的内容（5 分） 8.5综合评估（25 分） 1.PPT 图文并茂，根据需要能够综合利用道具及其他辅助工具（10 分） 8.1 2.演讲时间控制在10 分钟（5 分） 9.0 3.态度严肃认真、仪表端正、行为得体、着装大方、谈吐文雅(10) 9.0总分 87.8
考核结果作为社区基地带教师资年终评选评优的重要依据，优秀带教师资给予职称评聘加分的激励措施，在完善考核制度的同时，也完善了激励制度，成为社区基地教学质量强有力的保障。
到2030年城乡每万居民拥有5 名合格的全科医师，任重道远。浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科联合基层实践基地进行了长期的探索实践，通过分层递进的门诊教学实践让社区基地的带教师资了解带教，提升带教意识，掌握带教方法，进一步提升带教能力。通过参加浙江大学医学院附属邵逸夫医院教学查房、医疗查房和病例讨论的学习，不断提高社区基地开展的每2 周1 次的病例讨论水平和临床诊疗能力，逐步形成全科的临床带教思维；通过门诊带教能力考核、教学演讲比赛的考核进一步的促进社区基地开展教学活动的规范。通过这种“走下去”和“送上来”的培养模式，社区带教师资逐渐从“门外”走到“室内”，树立全科教学理念，掌握并更好地运用常用教学方法，提升基层实践基地教学质量，体会到教学的获得感、成就感，以教学促进医疗水平提升，为“首诊在基层”“双向转诊”的医疗服务培养合格的全科医师。
学生完成独立写作后，教师出示评价标准，用投影仪展示一篇学生习作作为范例，示范批阅、评分过程。然后，教师指导学生结对互评，让学生相互分享习作成果，学习各自的优点，获得启发。这种师生共同参与的写作过程和活动，使学生的情绪始终处于适度兴奋的状态，有利于学生享受学习的乐趣，激活其写作思维，提高写作能力。
全科专业师资，尤其是社区全科师资，是培养基层全科人才、保障全科专业方向的主要力量[10-14]，我们还将继续不断探索，打造更优秀的师资团队，并且不断总结经验，进一步推广“医院与社区（Hospital-Community，H-C）一体化教学管理”模式。
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Application of “H-C integrated Teaching Model” in teaching capacity improvement of general practitioners in training bases at gross-roots level
DAI Honglei,LU Congrong,QIU Lifeng,FAN Minhua,QIAO Xiaoguang,YAO Wenbiao*
(School of Medicine,Zhejiang University,Hangzhou,Zhejiang,310016,China)
Abstract:The team of general practitioners is essential in realizing hierarchical health system,which is depended on sufficient and qualified trainers of general practitioners.However,how to train competent trainers of general practitioners to ensure the quality of residency training is still under development.The General Practice Department in Sir Run Run Hospital Affiliated to School of Medicine of Zhejiang University has attached significant importance to the teaching capacity building of trainers at gross-roots level and developed a unique “Hospital-Community (H-C) integrated teaching model”.The “H-C teaching model” has created hierarchical progressive teaching model with close vertical flow and integrated management to transfer the role of general practice trainers in community health centers from integrated teaching to independent teaching,which further improved the clinical teaching capacity of community health centers.The thinking mode of general practice and clinical capacity of trainers in community health centers was strengthened through participating the teaching activities in general hospitals.Meanwhile,the capacity of outpatient teaching and theoretical teaching was also improved through guidance and assessments in various forms provided by trainers of general hospitals.The implementation of the “H-C integrated teaching model” improved the teaching capacity on general practice trainers in both general hospital and community health centers,which established the foundations for training qualified general practitioners.
Key words: H-C integration; General practitioners; Training the trainers; Capacity improvement
中图分类号：G642
文献类型：A
文章编号：2096-4293(2019)04-366-04
收稿日期：2019-02-22；修回日期：2019-07-26
通信作者：姚文标，E-mail：15868861646@163.com
标签：全科论文; 师资论文; 医师论文; 社区论文; 基地论文; 社会科学总论论文; 劳动科学论文; 职业培训论文; 《中国毕业后医学教育》2019年第4期论文; 浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科论文; 浙江省杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心论文;