马淑芳（沈阳市沈河区妇婴医院辽宁沈阳110011）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）27-0241-02
【摘要】目的探讨二次剖宫产的最佳麻醉方法。方法按手术先后随机双盲将产妇分为腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）为观察组（50例）和用单纯硬膜外麻醉（EA）为对照组（50例），比较两组麻醉起效时间、麻醉效果、术中产妇生命体征情况、新生儿情况、麻醉并发症及不良反应。结果观察组麻醉起效时间较对照组明显缩短（P＜0.05）；麻醉效果比对照组佳（P＜0.01）；术中产妇生命体征情况、新生儿情况、麻醉并发症及不良反应无统计学差异（P＞0.05）。结论腰麻-硬膜外联合麻醉用于二次剖宫产术具有起效快、效果确切，对母婴影响小之优点，具有临床推广价值。
【关键词】二次剖宫产麻醉
二次剖宫产的产妇往往存在硬膜外腔粘连的可能，再加上妊娠本身也给孕妇带来了各种生理变化，这些因素均有可能导致麻醉操作时间过长、麻醉阻滞不全甚至麻醉失败，由此而影响手术进程，给产妇造成身心上的痛苦，增加胎儿在子宫内的危险性。因此，寻找一种安全有效的麻醉方法是摆在我们眼前的一项重要课题。
1资料与方法
1.1一般资料选择择期二次剖宫产患者100例，ASAⅠ—Ⅱ级，25—39岁，身高150cm—169cm，体重60kg—90kg，术前各项辅助检查均无异常，无妊娠并发症。
1.2麻醉方法两组均未术前用药。入室后常规吸氧，监测血压、脉搏、血氧饱和度以及心电图。开放静脉通道，快速滴入复方氯化钠500ml。两组均选择L2-3间隙穿刺，观察组穿刺成功后，置入腰穿针，待见脑脊液回流至针尾，接上内含局麻药的注射器，在1分钟之内注入2%盐酸利多卡因1.5ml，注完药后，取出腰麻针，置入硬膜外导管2.5—3.0cm，仰卧位后调节平面在T8以下。若平面不满意，可经硬膜外导管注入2%盐酸利多卡因3—5ml。对照组用18G硬膜外穿刺针经L2-3穿刺成功后，向头端置入硬膜外导管2.5—3.0cm，给予1.6%盐酸利多卡因5ml作为试验量，之后，视情况给予1.6%盐酸利多卡因10—15ml追加量，麻醉平面控制在T8。
1.3观察指标⑴麻醉起效时间：从给予局麻药至用针刺法测出麻醉平面的时间；⑵麻醉效果分析：分4级进行评定。0级为麻醉失败，需改麻醉方法；Ⅰ级为镇痛效果一般，中等或持续疼痛，腹肌紧张，牵拉反应重，需用辅助药方能完成手术；Ⅱ级为镇痛良好，腹肌较松软，轻微牵拉痛，不需辅助用药即可完成手术；Ⅲ级为镇痛效果极佳，腹肌松软，产妇安静无反应。⑶术中产妇生命体征情况：术中监测BP、P、SPO2、ECG。⑷新生儿出生情况：记录新生儿1分钟、5分钟Apgar评分。⑸麻醉并发症及不良反应：低血压、恶心呕吐、头痛等。
1.4统计学处理数据采用均数±标准差（x-±S）表示，采用P检验进行比较，P<0.05为差异有显著性。
2结果
观察组麻醉起效时间较对照组明显缩短（P<0.05）；麻醉效果比对照组佳（P<0.01）（表1）；术中产妇生命体征、新生儿出生情况、麻醉并发症及不良反应无统计学差异（P>0.05）。
表1两组麻醉效果的比较
Pa<0.01，Pb<0.01
3讨论
我国孕妇剖宫产率高达30%，由于家庭、社会等因素许多女性会再次妊娠并再次选择剖宫产的趋势也在逐年上升。二次剖宫产仍以椎管内麻醉为主，适用于择期剖宫产和循环稳定的产妇，且在一定程度降低与麻醉相关的风险[1]。本组硬膜外阻滞不全的发生率为20%，失败有几种可能情况:（1）妊娠期肥胖症导致硬膜外腔脂肪及结缔组织丰富与扩张明显的静脉丛严重堵塞腔隙，造成硬膜外腔不通。（2）本次穿刺点与上次重合，上次穿刺时已造成该部位硬膜外腔内组织严重粘连，影响药物扩散。（3）置管时，导管在腔内打结、盘曲，局限于腔内某一区域。（4）脊髓发育不良，脊髓末端终止部分位置升高，不同于一般人终止于第1、2腰椎之间，使低位硬膜外麻醉失败。（5）其他：特异性体质超耐受性等。目前，腰—硬联合麻醉是二次剖宫产的又一选择，以腰麻阻滞效果弥补硬膜外阻滞的不足，该法既有腰麻起效迅速、用药量少和阻滞完善的优点，又可以通过硬膜外导管补充腰麻的不足和进行术后镇痛，现已广泛应用[2]。
总之，二次剖宫产对围生儿和产妇均存在很大的风险，是病理产科麻醉的重要课题，手术期间要保证母婴安全是一项艰巨任务，我们应不断加强麻醉临床技术研究，全面提高麻醉安全和质量。
参考文献
[1]柴小青，陈昆洲.瘢痕子宫剖宫产的风险与麻醉处理.临床麻醉学杂志，2009，25:1020-1022.
[2]梁祥平，韦珊珊，陈江涛.腰麻-硬膜外联合麻醉在二次剖宫产中的应用.中国医学创新，2008，5:16-17.