（福建医科大学附属漳州市医院福建漳州363000）
【摘要】目的：观察鼻咽癌放疗期间行鼻咽冲洗对减轻鼻部症状的疗效。方法：将我科收治的鼻咽癌放射治疗患者，随机分为实验组和对照组，50例住院的鼻咽癌患者行鼻咽冲洗为实验组与50例门诊的鼻咽癌患者未行鼻咽冲洗为对照组进行疗效比较。结果：实验组在鼻黏膜干燥、鼻塞、鼻咽黏膜充血水肿、分泌物黏稠、鼻出血等放疗不良反应症状均少于对照组,(P<0.05)。结论：有效的鼻咽冲洗可减轻放疗所引起的不良反应,降低复发率，显著提高患者的舒适度和生活质量,值得临床推广。
【关键词】鼻咽癌；放射治疗；鼻咽冲洗；护理
【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）24-0058-02
Observationandnursingofnasopharyngealwashingonradiotherapyfornasopharyngealcarcinoma
ChenYuzhen,WangJun,WuSuhua,LinLili.
ZhangzhouHospitalaffiliatedtoFujianMedicalUniversity,363000,China
【Abstract】ObjectiveToobservetheeffectofNasopharyngealflushingonreducingnasalsymptomsduringnasopharyngealcancerradiotherapy.MethodChoosenasopharyngealcancerpatients.50ofthoseweretheexperimentalgroup;theyweretreatedwithnasopharyngealflushing.50ofthosewerethecontrolgroup;theywerenottreatedwithnasopharyngealflushing.ResultsIntheexperimentalgroup,therewerelessadversereactionsymptomsofradiotherapy,suchasnasalmucosadrying,nasalcongestion,congestionandedemaofnasalmucosa,secretionandnasalbleeding,comparewiththecontrolgroup.(P<0.05)ConclusionEffectivenasopharyngealflushingcanreducetheadversereactionscausedbyradiotherapy,reducingtherecurrencerate,andsignificantlyimprovingthecomfortandqualityoflifeofpatients.Itisthereforeworthyofwiderclinicalapplication.
【Keywords】Nasopharyngealcancer;Radiotherapy;Nasopharyngealflushing;Nursing
鼻咽癌好发于鼻咽腔的顶后壁，病灶相对隐蔽，鼻咽癌是一种原发于人鼻咽腔的恶性肿瘤之一，放射治疗一直是鼻咽癌治疗的首选方法，通过放疗可使鼻咽部的癌瘤缩小、坏死、脱落。从而达到杀灭癌细胞直至根治的目的[1]鼻咽癌根治放疗时，其照射野包括鼻腔后1/3～1/2，中后筛窦、蝶窦和鼻咽，肿瘤照射剂量达40Gy左右即可出现与口咽黏膜相似的鼻腔黏膜、鼻窦黏膜反应[2]。病人出现鼻塞，鼻腔分泌物增多而稠。若引流不通畅，则易积聚在鼻腔、鼻窦内发生鼻窦炎；分泌物干结、结痂，引起鼻腔粘连，后鼻孔闭锁。放疗中及放疗后鼻咽、鼻腔及鼻窦内的放射性坏死组织(包括坏死肿瘤组织及坏死的正常组织)脱落后与上述分泌物混合后可加重鼻窦炎的发生；若鼻咽肿瘤侵犯鼻腔，可致患者鼻堵，分泌物引流不畅，鼻腔黏膜受损，清洁、排泄功能降低[3]。严重影响患者的休息和睡眠，因此，有效清除鼻腔黏膜表面的分泌物、肿瘤坏死组织以及细菌，可缓解鼻黏膜干燥、鼻塞、鼻咽黏膜充血水肿、分泌物黏稠、鼻出血等放疗不良反应症状，减少口腔、鼻窦、中耳的感染，提高鼻咽癌对放疗的敏感性。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2015年3月—2016年11月我科收治的鼻咽癌放射治疗患者，所有病人均经病理和影像学检测确诊为鼻咽癌，本组患者均行放射治疗。现由A、B选择法随机将住院的鼻咽癌患者抽50例行鼻咽冲洗为实验组，男37例，女13例，年龄26～70岁，平均年龄（45.6±5.7）岁，其中鼻咽鳞癌11例，鼻咽未分化型非角化性癌39例。随机将门诊的鼻咽癌患者抽50例未行鼻咽冲洗为对照组，男39例，女11例；年龄28～71岁，平均年龄（47.1±5.3）岁，其中鼻咽鳞癌9例，鼻咽未分化型非角化性癌41例。两组在性别、年龄、文化程度、放疗剂量、病情等方面比较差异无显著性(P<0.05)，具有可比性，现报告如下。
1.2治疗方法
1.2.1调强放射疗（IMRT）是目前国际上最先进的放疗手段，可以实现高剂量区与治疗靶区高度适形。调强放疗技术的应用进一步提高肿瘤局部控制率，减少了放疗反应及并发症。为了所有接受调强放射疗（IMRT）鼻咽癌患者在定位或治疗摆位时能够固定体位，采用热塑面罩，CT定位图像在虚拟透视界面中勾画出咽癌病体轮廓及靶区分布。采用6MV-X直线加速器鼻咽部位调强放疗（IMRT），累积量70GY，计35次；每天照射1次，每周5次。
1.2.2对照组50例患者每天按规定时间来本院放疗机房照射治疗，未行鼻咽冲洗。实验组50例住院患者，每天按规定时间去放疗机房照射治疗，且行鼻咽冲洗每日2次：照射前半小时予鼻咽冲洗1次，睡前1次，出院前教会患者在家自制生理盐水，出院后每天冲洗1次或每周冲洗3～4次，坚持冲洗时间为1～2年。冲洗液配制：温开水500ml加入4.5g（大约1瓶矿泉水瓶盖一平盖的量）的不加碘食盐摇匀，备用。
1.2.3鼻腔冲洗器是采用北京金新兴医疗器械厂生产的脉冲式鼻腔冲洗器，患者取坐位或上半身前倾站立，靠近面前有一装有水龙头的水池，将鼻腔冲洗器的喷头端放入患者一侧鼻前庭内，冲洗器另一端放置35～40摄氏度的装有500毫升生理盐水瓶中，嘱咐患者张口呼吸，勿说话，头侧向一边，患者一手拿着冲洗头对准自己的一侧鼻腔，一手握住冲洗皮球，先吸气，在呼气时挤压脉冲式鼻腔冲洗器的橡胶负压球，压力不要过大过猛，之后将灌洗头移开鼻孔，使洗鼻器回气，用鼻子呼气，借助于生理盐水自身的杀菌作用及水流的冲击力，让冲洗液缓慢流入鼻腔内，流经鼻前庭（露在头部外面的部分）、鼻窦、鼻道绕经鼻咽部，将鼻腔内已聚集的致病菌及分泌物从对侧鼻孔或口腔流出，反复挤压冲洗器的橡胶负压球进行鼻腔冲洗，每侧冲洗250ml。同法冲洗另一侧。每次冲洗后要进行单侧鼻孔擤鼻，轻轻用力，帮助排出冲洗液，勿用力以免鼻腔出血，切忌将两侧鼻孔同时压紧用力擤鼻，以免造成咽鼓管感染。如有出血、呛咳、窒息感，暂缓冲洗。冲洗完毕后用干毛巾将口鼻部擦干。每次冲洗时应观察流出液的性质和量，如病人有鼻腔出血，即暂停冲洗，并及时报告医生采取相应的治疗措施。冲洗既可使鼻咽部保持干净，改善局部血液循环，增加缺氧细胞氧的含量，增加癌细胞对化疗的敏感度，提高局部控制率，又可减轻放疗反应，减轻病人的疼痛。[4]每次冲洗完后，鼻咽冲洗器管内管外均应清洗干净，放在干燥通风处晾干备用，禁止日光曝晒。
1.3护理
1.3.1心理护理多数患者对放疗缺乏了解和认识，治疗前应简明扼要地向病人及家属介绍放疗目的、效果、优越性、疗程、注意事项及可能出现的不良反应、相应治疗措施等，让他们有一定的认识和心理准备，消除恐惧感和焦虑的心理，积极配合治疗。
1.3.2口腔护理放射治疗时，由于腮腺、唾液腺均在照射范围内，故放疗后两者功能受抑制。口腔内的腺体分泌减少，口腔的自洁、湿润作用减弱，出现口干、咽部干痛症状，加上吞咽、进食的摩擦，导致口咽部粘膜破损、溃疡、感染。配制“解痉合剂”：0.9%生理盐水100ml+利多卡因100mg+地塞米松针5mg+山莨菪碱针5mg，于每次进食前含服“解痉合剂”15ml，暂时缓解吞咽疼痛；每次进食后用生理盐水或朵贝氏液、5%碳酸氢钠注射液漱口，4～6次/日，交替使用，以保持口腔清洁，减轻口咽部干痛症状，防治感染。嘱咐患者养成良好生活习惯，避免用手抠鼻、保持口腔卫生等，避免到人群密集处活动，防止交叉感染的发生等。
1.3.3饮食指导
1.3.3.1注意营养和饮食的调整，给予含高热量、高蛋白、高维生素、高铁质、低脂肪、少渣、低纤维素的食物。切忌食用过硬、煎炒炸及刺激性食物；避免腌制、霉变的食物；多吃新鲜的水果和蔬菜，嘱病人戒烟酒。加强营养，提高自身免疫力。
1.3.2.2嘱病人注意休息，放疗后静卧30min。放疗后暂时禁食1h，避免和减轻胃肠反应。
1.3.3.3多饮水，每日3000ml以上，以增加尿量，将放疗所致的肿瘤细胞大量坏死而释放的毒素排出体外，减轻放疗反应，维持大便通畅。
1.3.4并发症的观察及护理
1.3.4.1放射性皮炎，照射野皮肤可出现红肿、干燥、瘙痒、脱皮或溃烂，放疗前应向患者说明保护照射野皮肤对预防皮肤反应的重要性。嘱其保持照射野画线的清晰，穿全棉、柔软、宽大透气的内衣，避免粗糙衣物摩擦。照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，禁用肥皂擦洗，或热水浸浴，禁用碘酒、酒精等，局部皮肤不要搔抓，脱屑切忌用手撕剥，防止损伤皮肤造成感染。保持放射野皮肤清洁干燥。治疗期间出现红斑、表皮剥脱、瘙痒时应用比亚芬膏外敷。
1.3.4.2骨髓抑制由于骨髓和淋巴组织对放射线属于高度敏感，在放疗后第二周就开始出现全身反应，主要表现为白细胞降低、血小板降低。因此，每周需要查血常规很重要，如发现白细胞低于4.0×109/L，血小板低于80×109/L时，应考虑暂停放疗，配合药物治疗：如地榆升白片、升白安片、鲨肝醇、特尔立治疗白细胞减少；中药鸡血藤、当归、熟地、党参等具有补气养血作用。为防止骨髓抑制引起血象下降，需要注意加强营养，进食具有补气养血作用的食品，如蛋类、乳类、鱼类及动物瘦肉类，猪肝、大枣、赤小豆、花生、香菇、黑木耳、黑芝麻、菠菜等。
1.3.4.3张口困难鼻咽癌患者放射治疗后会出现张口困难反应，张口困难反应是不可逆的、无特殊治疗手段，故应以预防为主。张口困难的预防：在放射治疗开始时至其结束后的3个月内，每天坚持进行张口锻炼，让患者尽可能地张大口、闭口，做咀嚼动作，活动两侧颞颌关节，反复张大口、闭口，做咀嚼动作，活动两侧颞颌关节，每次20分钟，每天3次。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2.结果
由表可见，冲洗组近期疗效优于未冲洗组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表。
3.讨论
调强放疗（IMRT）应用于鼻咽癌，能最大限度地把剂量集中在靶区内，有效杀死鼻咽癌细胞，并能使靶区周围重要器官避免照射。但鼻咽癌鼻咽癌根治放疗时，因其照射野包括鼻腔后1/3～1/2，中后筛窦、蝶窦和鼻咽，如鼻腔受侵加用面前野则全鼻腔会受到照射，放疗疗程长，在鼻咽癌照射剂量达40Gy左右即可出现鼻窦黏膜、鼻腔黏膜反应，鼻腔、鼻咽的生理性自洁功能相应下降或失去暂时功能，受照射而死亡的大量坏死脱落细胞堆积，局部细菌繁殖，患者的鼻咽部粘膜处于炎症水肿状态，导致鼻窦的窦口堵塞窦口小，引流不通畅，纤维素性渗出，而形成纤维膜，粘膜表面糜烂，局部血流障碍，鼻腔粘膜充血肿胀及纤维素性分泌物形成，鼻窦通气障碍，鼻腔粘膜的纤毛处于倒伏的状态，不能正常的摆动，鼻腔粘膜清除率下降，刺激鼻咽组织过度增生机化而发生放射性鼻窦炎、鼻腔黏连，出现鼻塞、分泌物黏稠、鼻咽粘膜反应、鼻出血、中耳感染等并发症，影响患者的生活质量和后期的恢复。脉冲式洗鼻器是一种正压式的洗鼻器，它能将温盐水由一侧鼻腔冲洗进入鼻腔以及鼻窦，绕经鼻咽部再由另一侧鼻腔流出。由于它水流轻柔，每秒钟又有15～20次的脉动(接近鼻腔黏膜上正常纤毛运动的脉动频率)，能更有效地清除脓稠鼻涕和细菌毒素等，促进鼻腔黏膜上的纤毛运动功能。使用时，由于可以采取头往下弯的姿势，就解剖学的角度而言，水流很容易从一边鼻腔流入而从另一边流出。利用脉冲式的鼻腔冲洗方法对鼻咽部粘膜炎患者进行鼻腔冲洗，冲洗液被输送到患者的鼻腔，其脉冲的频率与鼻腔粘膜纤毛的摆动频率基本一致[5]，行鼻咽冲洗，有助于鼻咽干结的分泌物稀化溶解，解除黏膜面之间粘连，保持鼻咽的湿润，增强纤毛运动进而改善黏液纤毛清除功能，清除患者鼻腔纤毛底部潜存的顽固分泌物，保持窦口引流通畅，抑制鼻腔中病菌的生长繁殖，恢复患者鼻腔粘膜纤毛的运动功能以及患者鼻腔的杀菌、自我清洁、清洗功能，湿化鼻腔粘膜与鼻腔，保障鼻窦口的通畅，减少炎性因子，减轻鼻腔粘膜肿胀与充血，增加局部血液循环，有效修复鼻腔粘膜中的上皮组织，保持鼻咽干净，减少分泌物，减少鼻咽腔内结痂、粘连，减轻放疗副作用，促进鼻腔粘膜、纤毛功能的恢复，减少感染的机会，促进局部血液循环，增加乏氧细胞的氧含量，提高癌细胞对放射线的敏感性，提高肿瘤局部控制率，降低复发率，延长生存期。这种鼻咽护理方式具有操作方便、经济性强的优势，在患者出院后的自我护理中应用较为广泛。
【参考文献】
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