全举玲山东省莱西市人民医院266600
摘要：结合临床药师在心血管内科的工作实践，总结心血管内科的专科特点以及开展药学服务的内容、方法。探讨临床药师在心血管内科开展药学服务工作的切入点。使心血管内科临床药师可从非专科用药、患者用药教育、围术期抗菌药物合理使用、中药注射剂安全使用等方面开展药学服务工作。
关键词：临床药师；心血管内科；药学服务
药师参与临床药物治疗是新形势下医院药学服务模式的重大转变。我在多年的工作实践中体会到：根据心血管内科临床药学工作的特点，从药学服务切入点入手，治疗心血管疾病行之有效。
一、心血管内科临床药学工作特点
1、风险高。与其他专科相比，心血管内科的临床工作风险较高。主要原因在于急危重症患者较多，病情变化快，容易发生恶性心律失常甚至猝死，如果救治不及时，死亡率较高。
2、循证医学证据最丰富。每年有大量与心血管疾病相关临床随机对照试验研究结果公布，各个国家、专业协会制定的指南、专家共识等也在不断更新。心血管内科是循证医学证据最为丰富的临床专科之一。
3、药物治疗是最主要的治疗手段。心血管疾病的防治强调对疾病的危险因素进行早期干预，延缓疾病的发生和发展，防止并发症和心血管事件的发生。药物治疗是对已存在的危险因素或疾病，如糖尿病、高血压、高脂血症等，进行干预的最有效的治疗方法。随着心脏介入技术的发展和日趋成熟，对于原来药物治疗效果欠佳的一些疾病，如病态窦房结综合征、阵发性室上性心动过速、房颤、冠心病等，介入治疗成为了更好的选择。然而，介入治疗只能根治阵发性室上性心动过速等少数疾病，大部分患者在术后仍需要长期药物治疗；同时，介入治疗手术的开展也涉及围术期药物治疗。因此，药物治疗在心血管内科仍然占有重要地位。
4、患者年龄大，合并疾病多。心血管疾病大多为慢性病，病区内老年患者所占比例较大。老年患者一般体质较弱，病程长，常合并脑梗死、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、前列腺肥大等其他专科疾病，药物治疗时需要全面考虑患者情况，制订个体化给药方案。对同时合并肝肾功能不全的患者，应考虑调整药物剂量。
5、涉及药物种类多。心内科除循环系统药物外，几乎涉及其它所有专科系统用药，例如抗感染药、抗酸药、祛痰平喘药、抗焦虑药、降糖药、解热镇痛药等，中药注射剂在心内科的使用也比较普遍。在使用多种药物治疗时，应考虑药物之间的相互作用和药物对心血管疾病的潜在风险。例如冠心病或中风的高危患者使用氯吡格雷时，若同时服用奥美拉唑，因奥美拉唑可抑制药物代谢酶CYP2C19，该酶能将氯吡格雷转换成活性代谢产物，会降低氯吡格雷的疗效，增加患者血栓栓塞的风险。
二、心血管内科临床药师切入点
根据心血管内科临床药学工作的特点，从以下几个方面，切入药物治疗和药学监护较为适宜。
1、遵循循证证据，同时关注非专科疾病的药物治疗，提供临床药师的药物治疗建议。心血管内科的循证医学证据很丰富，应很好地学习和应用现有的临床证据。对于专科疾病药物治疗有不同见解，也可以与医师共同探讨，提出自己的观点，有理有据，医师也会接受。
2、以患者为中心，进行药学查房，开展用药教育。临床药师的工作是围绕患者进行的，用药教育是心血管内科临床药师工作的重要内容。只有深入临床，主动、全程地参与药学监护，才能明白患者的需求，对患者进行有效的指导。药物治疗的效果受患者的依从性影响很大。临床药师应结合患者实际情况，开展疾病健康教育和患者用药教育。例如，对于初诊高血压患者，进行高血压的健康教育，包括饮食、生活习惯方面的建议，控制血压的必要性及获益，必须坚持规律终身用药，否则停药后血压反弹会加重对心、脑、肾等重要器官的损害。根据服用的药物向患者介绍每种药物的用法用量、注意事项及可能发生的不良反应等。通过这些用药教育，使患者充分了解用药目的、用药方案的依据，有助于提高患者的依从性，保证治疗效果。在一种疾病的用药教育的基础上，推广到其他病种，如建立冠心病、糖尿病的用药教育。结合疾病的治疗原则制定心血管内科单病种的药学服务路径，对患者进行规范化的全程药学监护。建立服用华法林、胺碘酮等特殊药物的药学监护流程，对需要长期服用这些药物的患者进行用药指导，定期随访，评价疗效和安全性。指导患者正确使用特殊药物，提高疗效。
3、关注肝肾功能不全等特殊患者的药物治疗，制订给药方案。心血管内科老年患者常合并肝肾功能不全，临床药师在这些患者用药选择和剂量的调整方面可以提供有用的帮助。
4、关注中药注射剂的安全性。心血管内科静脉输液药物较多，尤其是中药注射剂使用广泛。使用该类药物存在配伍溶剂选择不当、超剂量、超适应证用药等现象，应引起临床药师的关注。对超说明书剂量、超适应证使用的情况，以医院文件的形式，明确中药注射剂应严格遵循说明书，按规定的适应证和剂量使用。另外，严格按说明书正确配制和使用，对于减少药物不良反应的发生非常重要。
5、关注围术期抗菌药物、影响凝血功能药物的使用。心血管内科住院患者中进行介入手术治疗的患者较多，临床药师应当对患者围术期抗菌药物、抗凝血药物使用进行监护。
6、加强与护理人员的沟通合作，共同解决药物治疗中的问护理人员是医疗团队的重要组成，承担着药物治疗的具体实施工作，加强与护师的沟通，可以及时发现患者药物治疗上的问题。临床药师应当就输液配制及特殊药品使用注意事项等对护理人员进行指导。
7、做好患者的出院用药指导，建立长期随访评价药物疗效心血管内科除很少的疾病外，都需要终生服药，在患者出院时，药师应主动对其进行出院用药教育。出院带药是患者出院后药物治疗的延续，临床药师根据患者出院时所带药物为其提供正确、全面的药物治疗建议，包括药物的用法用量、疗程、不良反应、用药前后应监测的指标（电解质、肝肾功能等）、不按医嘱用药可能导致的后果等，帮助患者在院外安全、有效地进行药物治疗，减少再住院次数。将重要的信息在病历本上写明，或为患者建立出院带药卡片等。
三、如何依据心血管内科临床药师工作特点做好切入点
临床药学工作的深入开展是一个漫长的过程，不少药师刚到心血管内科时感到迷茫，不知道从何处着手。在进入临床之前，按照心血管内科专业临床药师培训指南的要求，进行前期的知识准备，提高和完善自我，尽量具备临床药师的胜任素质。进入临床工作后，在不断学习专科知识的同时，尽快熟悉专科的药物治疗特点，加强与医师和患者的交流，积极思考，在非专科药物合理使用、中药注射剂合理配制、患者用药指导等方面发挥自己独有的长处，适时提出合理的用药方案，逐步在医护人员和患者中树立临床药师的专业形象，得到医患的认同和信任。从每一件小事做起，不断地积累，才能逐步完成向临床药师的转变。
参考文献
[1]中国医院协会临床药师培训专家指导委员会.临床药师培训指南[M].北京：人民军医出版社，2008：58～63．
[2]何洪静，徐贵丽.临床药师胜任素质分析[J].中国药房，2007，18（22）:1754.
[3]中国药房，2010年第21卷第46期。