穆棱市人民医院黑龙江穆棱市157599
【摘要】目的：探讨经尿道膀胱肿瘤激光整块切除术的安全性及有效性。方法：回顾性分析2014年7月至2015年10月在我院50例膀胱肿瘤患者采用经尿道膀胱肿瘤激光整块切除术的临床资料。结果：50例患者均可耐受手术，本组患者手术时间15-56分钟，平均（34±17）分钟；术中出血量极少或几乎不出血，无闭孔神经反射，术后亦无继发出血，术后留置导管1-3天，无需膀胱冲洗。术后病理分期Ta27例，T133例，T216例。完成随访49例，随访率99％，随访时间2-30个月，平均13个月，复发率2％。结论：经尿道激光膀胱肿瘤整块切除术治疗膀胱肿瘤，疗效确切，安全可靠。
【关键词】膀胱肿瘤；经尿道激光膀胱肿瘤切除术；整块切除
Abstract：Objective：Toinvestigatetheeffectoftransurethralresectionofthebladdertumorlaserenblocresectionsafety.Methods：aretrospectiveanalysisfromJuly2014toOctober2015inourhospital50casesofbladdercancerpatientswithclinicaldataofurinarybladdertumorlaserenblocresection.Results：50patientscantoleratetheoperation，theoperativetime15-56minutes，theaverage（34+17）minutes;theamountofbleedinglittleoralmostnobleeding，noobturatornervereflex，nopostoperativehemorrhage，postoperativeindwellingcatheter1-3dayswithoutbladderirrigation.PostoperativepathologicalstageTa27cases，T116cases.T233cases.49patientscompletedfollow-upthefollow-upratewas99%，andthefollow-uptimewas2-30months，average13months，therecurrenceratewas2%.conclusion：transurethrallaserbladdertumorenblocresectionforbladdercancer，curativeeffect，safeandreliable.
Keywords：bladderneoplasms;transurethrallaserresectionofthebladdertumor;enblocresection
膀胱肿瘤是泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，发病率高，肿瘤的浸润深度、病理分级与分期是决定其治疗方式及影响预后的关键因素。经尿道膀胱肿瘤电切术是近年来新兴的膀胱肿瘤经尿道腔内治疗方法，相对于传统经尿道膀胱肿瘤电切术，激光切除技术具有出血少、无闭孔神经反射发生风险、瘤体标本保留完整且术后病理分期准确等优点，对于膀胱肿瘤有良好的治疗效果。2012年7月至2013年10月我院的50例膀胱肿瘤患者采用经尿道膀胱肿瘤激光整块切除，疗效满意，现报道如下。
1.一般资料与方法
1.1一般资料
本组患者50例，其中男39例，女11例，年龄39～86岁，平均（57±8）岁。初发者41例，复发者9例。肿瘤单发38例，多发12例，共50个肿瘤。33个肿瘤位于膀胱三角或膀胱底部；9个肿瘤位于或靠近膀胱侧壁；8个肿瘤位于膀胱颈。均经术前活检病理确诊为尿路上皮癌，其中分级为Ｉ级31例，Ⅱ级10例，Ⅲ级9例，同时行CT检查肿瘤无明确肌层浸润征象及淋巴结转移。
1.2治疗方法
采用连续硬膜外麻醉，截石位，常规消毒铺巾，经尿道置入激光剜除镜，先行膀胱镜检，观察膀胱内肿瘤位置、数目、大小、基底及与输尿管口关系等情况。选择550μm光纤通过操作通道插入，连接科医人双频激光，激光能量通常选择2～5J、频率20～30Hz，Nd激光能量选择80w。等渗冲洗液持续冲洗，距肿瘤基底约5～8mm距离围绕肿瘤环形凝固膀胱黏膜一圈以作标志，从肿瘤基底一侧开始扇形切割，借助水流冲力将已切开的肿瘤组织向上方冲起，使操作部位暴露更加明显，逐步向肌层扩大切除范围及深度，直至看见清晰的深肌层纤维，从而整块切除膀胱肿瘤。若肿瘤较大剥离操作困难，则可以纵行切开肿瘤，使肿瘤及基底部位膀胱壁被分解为两块或数块，然后再进行剥离。术后切除标本使用负压吸引器经由切割镜鞘直接吸出，即可获得完整的肿瘤及全肌层的标本。切除完成后，创面基底部取组织活检。创面若有渗血，用激光光斑对准出血点进行喷射状止血。退出光纤，膀胱镜再次检查手术区及其余膀胱壁情况，确认无肿瘤遗漏、无出血后，置入22F三腔硅胶导尿管，术后据创面大小留置尿管1-3天，无需行膀胱冲洗。术后即刻膀胱灌注吡柔比星或表柔比星30ｍｇ，以后每周１次，连续８次，以后每月1次，维持1年。初次复查为术后3个月，复查包括血、尿常规及膀胱镜检查。膀胱镜检查如发现肿块，取活检，经病理诊断确诊是否复发。
2.结果
50个膀胱肿瘤均一次性切除，顺利完成手术，手术时间15-56min，平均（34±17）min，无一例闭孔神经反射发生，无不可控性出血发生，手术前与手术后血红蛋白无明显变化，1例发生膀胱穿孔。术后病理示T1期33例，T2期16例，随访12个月，复发1例，无原位复发。术后无需持续膀胱冲洗，留置尿管2～7d，平均（3±2.1）d；术后无继发性血尿或大出血发生。整块膀胱肿瘤标本送病理科沿肿瘤中一U切片，所有组织切片均能正确地判定肿瘤浸润深度及分期。
3.讨论
经尿道激光切除膀胱肿瘤是近年来新兴的膀胱肿瘤腔内治疗手段，与传统经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）相比，在术中并发症（闭孔神经反射、膀胱穿孔、出血），术后膀胱冲洗时间，导尿管留置时间，平均住院时间等方面具有优势，具有可能替代TURBT治疗膀胱肿瘤的潜能。在膀胱肿瘤整块切除过程中，激光切割可以准确的辨别膀胱壁解剖层次，完整切除肿瘤的同时，深达肌层的膀胱肿瘤整块切除有利于病理检查对肿瘤浸润深度、基底及切缘进行准确的评估。激光在切割过程中无电流产生，不会刺激产生闭孔神经反射；术中使用等渗冲洗液冲洗，水中毒发生概率较小；在膀胱肿瘤整块切除的过程中既保证完整切除肿瘤及周边组织，又不直接与瘤体接触，减少手术所致的瘤体细胞扩散转移；激光在切割过程中热量释放极少，对周围组织热损伤较小，术后创面愈合快、膀胱刺激症少、留置尿管时间短。经尿道激光膀胱肿瘤整块切除术安全、有效，具有刨伤小、并发症少、术后恢复快的优点，更为重要的是，本术式能提供足够完整的标本供病理科对肿瘤浸润深度、切缘是否阳性进行准确评估，值得推广。
参考文献：
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