广西平南县妇幼保健院妇科广西平南537300
【摘要】多囊卵巢综合征是以卵巢多囊性结构、排卵障碍、内分泌代谢紊乱为特征的疾病。在育龄女性中，多囊卵巢综合症是导致无排卵性不孕症的重要原因之一。本文通过系统回顾近年多囊卵巢综合症不孕的相关文献，对其促排卵治疗的现状进行综述。
【关键词】多囊卵巢综合症；不孕症；综述
【中图分类号】R246.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-260-02
多囊卵巢综合征（policysticovariansyndrome,PCOS）是一种发病多因性、临床表现多态性的内分泌综合征，是妇科内分泌临床最常见、最复杂的疾病，育龄女性的患病率高达5%~10%，常合并不孕[1]。持续性无排卵是PCOS导致不孕的主要原因，治疗以促排卵为主。目前临床以药物促排卵和手术治疗为主。现就近年西医治疗PCOS并不孕进展作一综述。
1.药物治疗
1.1枸橼酸氯米芬枸橼酸氯米芬是雌激素受体调节剂，可以竞争性与下丘脑细胞内雌激素受体进行结合，通过阻断雌激素的负反馈抑制，从而增加卵泡刺激素分泌而促进卵泡发生发育。目前枸橼酸氯米芬仍是PCOS无排卵性不孕患者的一线促排卵药物[2]。
1.2胰岛素增敏剂临床上常用的胰岛素增敏剂主要包括二甲双胍和噻唑酮类药物，其中又以二甲双胍用于PCOS不孕患者的治疗研究最多。二甲双胍主要通过增加周围组织对胰岛素的敏感性，破坏PCOS状态下的高雄激素血症与高胰岛素血症恶性循环，不仅有效改善胰岛素抵抗，同时能纠正高雄激素血症，从而使雄激素水平下降[3]。二甲双胍常常联合枸橼酸氯米芬使用。一项Meta分析结果表明二甲双胍联合克罗米芬治疗PCOS不孕是一种确切有效的方法[4]。一般建议在合并糖耐量异常及胰岛素抵抗的PCOS患者中使用二甲双胍疗效较好。
1.3促性腺激素临床上对枸橼酸氯米芬治疗无效者，可以采用促性腺激素治疗。常用的促性腺激素有人绝经期促性腺激素(humanmenopausalgonadotropin，HMG)和人绒毛膜促性腺激素(humanchorionic，gonadotropin，HCG)。常规用法为在月经周期的5天开始使用HMG，每天75IU肌注，B超监测卵泡发育情况，在卵泡直径达16mm时，肌注HCG5000~10000IU。一般疗程为6个排卵周期。有报道[1]认为起始剂量37.5~50IU/天，2周后增加50%剂量，1周后再以50%剂量递增，最大剂量不超过150~225IU/天的低剂量递增方案安全性更好，其单卵泡发育率约70%，有排卵周期妊娠率为20%，多胎妊娠率<6%，卵巢过度刺激综合征发生率<1%。目前，促性腺激素仍然是无排卵性PCOS不孕患者理想的二线促排卵药物。
1.4其他口服药物
1.4.1来曲唑来曲唑是芳香化酶抑制剂。其促排卵作用机制主要是通过降低机体雌激素水平，解除雌激素对下丘脑垂体的负反馈调节，使垂体促性腺激素分泌增多，从而诱导卵泡生长发育；同时抑制芳香化酶活性，阻碍雄激素转化为雌激素，引起卵巢局部雄激素浓度升高，而雄激素可以提高FSH受体的表达或通过胰岛素样生长因子的作用来增强卵泡对FSH的敏感性，从而促进卵泡发育及排卵[5]。王国萍等[6]研究表明PCOS微刺激促排卵应用来曲唑较克罗米芬对子宫内膜影响小、周期妊娠率高。同样，林雪珊[7]研究认为来曲唑治疗PCOS患者，对成熟卵泡增长活性较高，对子宫内膜影响较轻，临床促排卵优于克罗米芬。但是，目前仍然没有足够的循证医学证据支持来曲唑治疗PCOS诱发排卵效果优于克罗米芬[8]。
1.4.2吡格列酮吡格列酮亦是胰岛素增敏剂。程亚辉等[9]研究采用二甲双胍作为对照组，吡格列酮为观察组治疗PCOS不孕患者，结果显示观察组总有效率、排卵率、妊娠率较对照组高，而流产率较对照组低（P<0.05）；治疗后性激素水平明显低于对照组（P<0.05）。
2.手术治疗
卵巢打孔术治疗PCOS不孕的主要机制是通过破坏部分卵巢，降低卵巢分泌雄激素的功能，从而降低卵巢局部雄激素水平，改善高雄激素对卵泡发生发育的不良影响。谢秀敏等[10]研究表明经腹腔镜卵巢打孔术治疗后，患者的卵巢功能明显改善，其FSH水平没有明显变化，而LH、T水平则显著降低，卵巢的高雄激素特征得到纠正。其有效性高达96.2％，术后2年排卵率达88.5％，妊娠率50%。张君等[11]研究结果认为腹腔镜下卵巢打孔术是临床上治疗多囊卵巢综合征合并不孕的有效方法，术后半年内妊娠率大70%。徐律[12]采用宫-腹腔镜联合诊治难治性PCOS不孕可有效提高患者术后排卵率及妊娠率，并降低自然流产率。王建美[13]临床研究同样提示宫-腹腔镜联合手术方式是难治性PCOS不孕的有效治疗方法。但是，值得注意的是一项系统评价的结论尚不能认为腹腔镜卵巢打孔术在治疗有克罗米芬抵抗的PCOS患者在排卵率、妊娠率、规律月经率及流产率方面优于二甲双胍[14]。因此，一般手术治疗建议用于克罗米芬抵抗的PCOS有生育要求的患者，并且可疑合并盆腔病变。
3.联合治疗
黄云[15]临床观察腹腔镜卵巢打孔术后应用二甲双胍和克罗米芬治疗多囊卵巢综合征，结果发现应用克罗米芬促排卵治疗后仍无妊娠的患者,腹腔镜下卵巢打孔术后应用二甲双胍和克罗米芬，可明显改善患者高雄激素血症和月经状况，促进排卵，提高妊娠率。有研究结果表明克罗米芬联合人绒毛膜促性腺激素治疗多囊卵巢综合症，能够有效提升排卵及妊娠率，具安全性高，有较高的临床应用价值[16-17]。
4.小结
综上所述，多囊卵巢综合症不孕症西药促排卵治疗的排卵率、妊娠率比较理想。主要通过降低卵巢局部雄激素水平或者改善胰岛素抵抗状态的机制实现促排卵。卵巢打孔手术具有一定的损伤性，强度过大可能导致卵巢衰竭，强度过小可能未达到治疗的目的。而且，目前仍然没有循证医学证据表明手术治疗的疗效优于药物疗效。因此，选择手术治疗方案时应慎重，并做好充分的评估。临床工作中针对PCOS不孕患者，医务人员应规范评估患者情况后，谨慎制定合适的、个体化的助孕治疗方案。
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