陈蓝英
（江苏省常州市第四人民医院江苏常州213001）
【摘要】神经内分泌肿瘤是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，最常见的类型是消化型的神经内分泌肿瘤。由于其发病的部位、病理学特征、恶性程度、临床表现以及预后差异变化比较大，因此目前临床上对NEN病情的诊断会出现误诊和漏诊。本文通过分析神经内分泌肿瘤在消化系统中的临床特征及治疗方法，并加强围术期内的护理，以增进人们对于该类肿瘤疾病的了解。
【关键词】消化系统神经内分泌肿瘤护理
【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0085-03
消化系统神经内分泌肿瘤（Neuroendocrineneoplasm，NEN）来源于消化道黏膜中能够产生肽类或胺类激素的细胞，这类细胞归属于弥散神经的内分泌系统，一般发病高峰在50～70岁，发病部位常见于全身许多器官及组织，如：消化道、肺、鼻咽喉、胸腺、乳腺、子宫等部位，其中消化道为最常见的发病位置，比例约占神经内分泌肿瘤发病率的55%～70%，目前多数研究者已不认为这是一种罕见病[1-3]，本文就其临床特征、治疗方法和围术期护理总结如下：
1.临床表现
神经内分泌肿瘤NEN的诊断面临许多的困难，其原因是这种肿瘤比较少见，临床发病症状又缺少特异性，通常根据发病症状难以判断其可能的归属的肿瘤类型，而且NEN的发病症状多变，生理失调的症状也很相似，但其类型却很复杂。例如因为腹痛进行腹腔镜检查时，切除阑尾的手术中，甚至出现不适症状进行腹部CT扫描时，都有可能意外发现这类肿瘤病症的发生。
NEN可按临床症状分为两类：一种是因某种生物活性物质的异常分泌，导致患者具有功能性症状表现的NEN；另一种则是和功能性症状表现无关的NEN。这种划分对认识此类肿瘤的临床特征、诊断和治疗非常重要。其中功能性NEN包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、生长激素抑制瘤、高血糖素瘤、生长因子释放激素瘤。
此外还有一些较少见的NEN，表现为分泌过量肿瘤相关物质而引发的相应症状。第一种，类癌综合症：类癌肿瘤可有过量5-羟色胺分泌，也可产生激肽释放酶。临床特征为：突发性或持续性头面部、躯干部皮肤潮红。第二种，多发性内分泌肿瘤表现为不同部位的内分泌肿瘤并且多为家族发病形式，是一种常染色体显性遗传病。第三中，大约60%的NEN是无功能性的，其隐秘发病，少数病例呈现与阑尾炎、肠梗阻、肠穿孔、胃肠道出血等急腹症类似的临床表现。各部位NEN的临床现象与激素之间的关系见表1。
表1不同部位NEN的临床表现与激素的关系
2.治疗方法
2.1治疗遵循原则
无论是对于有功能的或是无功能的神经内分泌肿瘤来说，目前唯一根治病症的手段手术是切除神经内分泌肿瘤。对于如果能采用手术切除肿瘤的患者在5年内的生存率可以达到约80%～100%，但是大多数肿瘤会发生远处转移，有病情转移的患者通过R0切除是可以有临床上获益的。对于神经内分泌肿瘤若发生肝转移，可以通过手术减轻瘤负荷来延长生存，此外射频消融、肝动脉化疗栓塞（TACE）以及对于无法实施肝肿瘤切除的患者也可进行肝移植。
2.2化学治疗
一旦神经内分泌肿瘤的病情发生变化，会有很高的恶性侵袭行为。如果神经内分泌肿瘤分化的好相对应的化疗的有效率变低，仅有约10%[4]，而如果神经内分泌肿瘤分化较差则有效率会较高。化疗药物如阿霉素、氟尿嘧啶、链脲霉素等可以单用或联用来治疗胰腺神经内分泌肿瘤。替莫唑胺的疗效依赖于O6甲基鸟嘌呤DNA转移酶的水平，一般水平低的治疗会反应较好，替莫唑胺药物单用时未见到明显的疗效，但是与卡培他滨及贝伐单抗合用是有显著疗效的。
2.3靶向药物治疗
对于化疗进展的胰腺神经内分泌肿瘤目前仍没有明确的标准治疗。这种肿瘤血管丰富，并存在很多种靶向药物可以作用的靶点，如高水平表达的IGF-1、VEGF、EGF、PDGF和sVEGFR等。近几年雷帕霉素靶蛋白(mTOR)通道已成为抗肿瘤药的重要靶点新的mTOR抑制剂依维司单独或者联合奥曲肽LAR显示抗肿瘤功效。分子靶向药物在未来会有更广阔的应用前景，尤其是贝伐单抗和苹果酸舒尼替尼值得深入研究，生长抑素和多巴胺受体的嵌合体或许能够提供一种新的治疗选择。
3.护理
3.1健康辅助指导
对患者进行有计划合理的健康指导，有助于促进患者健康知识、态度、行为的改善，起到预防并发症，增加疾病的治愈率，减少肿瘤的复发率并提高患者的病愈后的生活质量。患者入院经常出现焦虑的症状，值班护士应热情接待患病者，并详细为家属介绍病区的环境，医院以及各科室的规章制度，医院卫生制度，主管医生及护士，使患者能够尽快熟悉所处环境，消除心中的陌生感，从而缩短护士与患者之间的距离。治疗期间，护士需根据患者接受治疗的不同阶段进行相应的教育，为患者讲解有关疾病方面的相关知识，如发病原因、性质、诱发病症的因素、治疗和护理、采用药物治疗的目的，治疗方法以及注意事项等，强调积极采取治疗的必要性及重要性，增进患者对于自身疾病的了解，提高患者的依从性，以便可以积极配合医院的治疗及相关护理。
3.2心理护理
由于绝大多数患者对于自身疾病缺乏深入了解，且病症随着症状逐渐加重，所以患者及家属极易产生悲观心理，焦虑不安的情绪，个别患者易激惹，脾气暴躁，有时甚至出现不配合医院的治疗。针对出现这种情况，作为医护人员应与患者多沟通，介绍同种疾病治愈的病例，鼓励患者结识病友，使患者之间可以互相安慰、相互帮助，解除对病症的恐惧感，可以活跃病房的紧张气氛，缓解患者的情绪。动员患者家属及亲友在患者病情允许的情况下应该经常来探望、宽慰、激励患者，多给予患者呵护和照顾，让患者树立战胜疾病的坚定信心。同时也应做好家属的护理指导，深入浅出地讲解讲解疾病的临床特征、预防症状发生的重要性，以增强家庭支持。
3.3病痛护理
疼痛对患者来说是最常见且最难以忍受的症状之一，它与患者的情绪变化息息相关，也会使得患者对于治疗失去信心。护士应观察患病者产生疼痛的部位、性质以及疼痛的程度，按照疼痛分级评估患者情况并与医生多交流即使调整药物。需要熟知常见止痛药的剂量、作用和不良反应，配合医生选择有效的药物、合理的给药途径、个体化的正确剂量和规律的给药时间。护士和家属要给患者更多的指导和关心，从而有效解除患者的疼痛。
除了采用药物治疗以外，还可采用非药物的治疗方法。心里疗法，要态度和蔼地询问患者，诱导患者倾诉心里的不适、身体的痛苦，并尽力帮助患者解决。松弛疗法，嘱咐患者穿宽松衣服，选择一种较为恬静的体态、适宜的姿势、放松身心，因疼痛而引起的焦急、抑郁等精神心里障碍会逐步减轻。还可以通过转移患者注意力，通过听音乐、看书、读报、下棋等活动来转移注意力，消除因为疼痛而引起的紧张和焦虑情绪。
3.4药物不良反应的护理
常见的药物不良反应通常表现为胃肠道症状，胃肠道反应包括呕吐、腹痉挛痛、胃肠胀气等。护士应告知患者可能出现的不良副反应，同时指导患者应该饮食清淡、多喝开水、多食易于消化和低脂的食物。在化疗前则应饮食高蛋白的食物，在化疗期间则益多食含碳水化合物及维他命可以增加免疫功能的食物。如发生呕吐剧烈者，在化疗前2h内需避免进食，在治疗后再以少食多餐的方式可给予高蛋白、易消化、高热量的食物。注意避免同时摄食冷、热的食物，否则容易发生刺激性呕吐，如发生腹痛、腹泄者，应饮食含钾、钠的食物。同时做好心理防护使患者能非常好地配合进食。
口腔溃疡也是患者最多见的并发病，常会影响到患者的心理状态，最明显是因为不能进食而给患者造成极大的挫折感。目前最有效最普通的方法是利用较温和的口腔冲洗液如无菌用水、碳酸氢钠溶液、生理盐水等进行口腔日常护理来达到预防口腔粘膜炎的发生，这样可以稀释口腔内有害菌群的浓度，保持口腔内部清洁。患者需选用软毛牙刷，一旦发现护理过程中口腔粘膜出现充血、水肿等现象，需要禁止用牙刷刷牙，可以采用华素片含在嘴里，并用1%双氧水或朵贝尔液含漱，如口腔发生真菌感染，则应改用3%的苏打水漱口，若溃疡已经形成，可以在漱口液内加入利多卡因或在口腔内局部涂抹利多卡因，以减轻自身疼痛。
4.小结
神经内分泌肿瘤发病过程与其他恶性肿瘤发病过程相比较慢，且预后效果较好，目前最主要的治疗手段是原发灶病症的完全性手术切除。据统计5年存活率约为50.4%，约50%的患者在确诊时已经出现局部扩散或远处转移，即使肿瘤发生转移，5年存活率仍可以达到21.8％。目前现有的流行病学数据、诊治指南基本来自欧美地区，希望在全国多中心、多学科的相互合作下，不久的将来我国也能得到中国地区神经内分泌肿瘤的发病率数据、随访数据库；同时开展高水平的治疗临床试验，以进一步提升我国神经内分泌肿瘤的诊治的综合水平。
参考文献
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[2]王谊,喻璟瑞,向明飞,等.消化系统神经内分泌肿瘤的临床分析[J].中国肿瘤临床与康复，2012,19(5):405-407.
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