王昕丁琨梁磊高鹏魏茂福
黑龙江省鸡西市鸡矿医院158100
【摘要】目的分析研究闭合复位绞锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折的临床疗效。方法2014年2月—2017年12月期间，回顾性方便选择该院收治的72例胫骨骨折患者作为研究对象，所有患者均接受闭合复位绞锁髓内钉内固定术治疗，观察分析该组患者的临床疗效。结果72例患者，治疗后，手术切口一期愈合，未出现严重并发症，经术后6～18个月随访，X线片显示，骨折愈合良好，且肢体功能基本恢复正常。手术时间45～70min，平均（56.7±3.89）min。结论胫骨骨折，闭合复位绞锁髓内钉内固定治疗，效果显著，并发症少，预后佳，安全可靠。
【关键词】胫骨骨折；闭合复位；绞锁髓内钉；内固定；临床研究
[abstract]ObjectiveTostudytheclinicaleffectofclosedreductionandinterlockingintramedullarynailinthetreatmentoftibialfracture.MethodsFromFebruary2014toDecember2017，72patientswithtibialfractureadmittedtoourhospitalwereselectedretrospectivelyandconvenientlyastheresearchobject.Allpatientsweretreatedwithclosedreductionandinterlockingintramedullarynailfixation.Theclinicalefficacyofthepatientswasobservedandanalyzed.ResultsAftertreatment，theincisionhealedinonestagewithoutseriouscomplications.After6to18monthsoffollow-up，X-rayshowedthatthefracturehealedwellandlimbfunctionbasicallyreturnedtonormal.Theoperationtimerangedfrom45to70minutes，withanaverageof（56.7+3.89）minutes.ConclusionClosedreductionandinterlockingintramedullarynailinternalfixationfortibialfractureiseffective，lesscomplications，goodprognosisandsafeandreliable.
[keywords]tibialfracture；closedreduction；interlockingintramedullarynail；internalfixation；clinicalstudy
脛骨骨折是临床常见骨折类型，发病率高，常见于儿童、青少年，多由暴力作用所致，对患者正常活动造成不同程度上的影响，降低患者生活质量。胫骨骨折是一种长管状骨骨折，因位于皮下，肌肉覆盖不多，常伴有软组织损伤，且对骨营养血管造成损害，引起局部皮肤坏死缺损，易导致各种并发症，如骨不连、骨筋膜室综合症、骨外漏、延迟愈合等[1]。闭合复位绞锁髓内钉，生物力学特征良好，常用于下肢长骨干骨折治疗，闭合复位绞锁髓内钉内固定达到理想状态时，与骨折部位生物力学要求相符合，合理设计，骨折愈合期间，允许骨折面相互靠拢，且保持骨折部位稳定，特别是严重长节段粉碎性骨折、多段骨折[2]。2014年2月—2017年12月期间，该研究将72例胫骨骨折患者作为对象，经过实践探讨，评价闭合复位绞锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折的临床价值，现报道如下。
1资料方法
1.1一般资料
回顾性方便选择该院收治的72例胫骨骨折患者作为研究对象。纳入标准：①符合胫骨骨折诊断标准，经临床影像学检查确诊。②年龄18～60岁，性别不限。③自愿参与研究，签署有知情同意书。④该次研究经医学伦理委员会审核批准。排除标准：①不愿参与研究的患者。②年龄>60岁，或者年龄<18岁的患者。③意识障碍、精神障碍患者。④手术禁忌证患者。⑤合并有严重心、肝、肾等功能不全的患者。⑥凝血功能障碍患者。⑦全身系统性疾病患者。该组72例患者，39例男性患者，33例女性患者，最小18岁，最大60岁，平均（35.1±5.69）岁，23例单纯胫骨骨折，49例合并腓骨骨折。致伤原因：35例交通伤，19例跌碰伤，18例工矿伤。骨折部位：骨折位于胫骨结节下5cm至踝上4cm间，其中，27例位于Ⅳ～Ⅴ区，37例位于Ⅲ～Ⅳ区，8例位于Ⅱ～Ⅲ区。骨折AO分型：31例A型，33例B型，8例C型。
1.2方法
该组72例患者，均行闭合复位绞锁髓内钉内固定术，具体操作如下：术前，根据拍片结果，准备长度及直径适宜的髓内钉。术中，给予连续硬膜外麻醉处理，满意后，屈膝90°～100°，从胫骨结节上方至髌骨下级，做一直切口，将髌韧带劈开，显露胫骨结节与上方骨质，在胫骨平台1cm下，沿着髓腔方向开口，根据胫骨嵴方向，进行手法复位，调整骨折旋转畸形，之后，常规扩髓骨折远近端，远端锁钉予以锁定，基于C臂机透视作用下，确定骨折复位情况，查看内固定位置，并适当调整，随后，锁入近端锁钉，将尾帽旋入，关闭伤口。值得注意的是，复位困难时，切勿粗暴，且不可反复、多次复位，过分追求解剖复位，以免加重骨营养血管、软组织损伤，不利于骨愈合。遇到复位困难情况时，可基于C臂透视作用下，复位穿针，如果骨折端嵌插有小骨片、断端软组织，或者是粉碎骨折块旋转移位无法闭合复位时，需考虑行切开复位。术后，患肢抬高且制动，常规给予药物，如消肿药、抗生素、脱水等药物，2d后，被动锻炼关节，2周后，借助拐杖下地活动，6～8周后，逐渐负重锻炼。
2结果
该次研究的72例患者，闭合复位绞锁髓内钉内固定治疗，手术均成功，手术切口一期愈合，未出现严重并发症，如感染、骨外露、皮肤缺损坏死等，术后6～18个月随访，X线片显示，骨折愈合良好，肢体功能基本恢复正常。其中，手术时间45～70min，平均（56.7±3.89）min。
3讨论
胫骨骨折（fractureoftibia）包括胫骨干骨折和胫骨平台骨折，在全身骨折中占9.45%左右，直接暴力（如重物打击、撞击伤、车轮碾轧伤、踢伤）与间接暴力（如高处坠落、旋转暴力）均可导致骨折[3]。胫骨骨干骨折，常伴有小腿肿胀、疼痛等表现，可出现畸形、异常动度。胫骨平台骨折，膝关节肿胀疼痛，伴有活动障碍，由于关节内骨折，可引起关节内积血。伤后局部疼痛，迅速肿胀，小腿不敢负重，则可拟诊为小腿骨折。如果可见有成角畸形或骨摩擦征、异常活动，便可肯定诊断。一般情况下，根据临床表现，配合X线相关检查，诊断难度不大。小腿部骨折或肌肉等软组织损伤，引起血肿、反应性水肿，筋膜间隙内压力升高时，可引起血循环障碍，导致骨筋膜间室综合征[4]。
近些年，在各种因素的作用下，胫骨骨折发生率逐年升高，对患者正常生活造成不同程度上的影响，降低患者生活质量。因此，积极对症治疗胫骨骨折，对患者身心健康具有重要意义。针对骨折端的重叠、成角和旋转移位，需完全矫正，以免对小腿的负重功能产生影响，避免发生关节劳损。无移位骨折，一般可予以夾板固定，直至骨折愈合。伴有移位的稳定骨折，可配合手法整复、夹板固定。不稳定骨折，在手法整复、夹板固定基础上，配合跟骨牵引。开放骨折，需彻底清创，并整复骨折，通过跟骨牵引，维持骨折对位，伤口愈合后，可加夹板固定。陈旧骨折畸形愈合患者，可予以手法折骨整复、夹板固定或配合牵引治疗。若伴有骨筋膜室综合征，需进行切开深筋膜彻底减压处理[5]。
复位是指促使脱位的骨关节回复到原来的部位，包括开放复位与闭合复位，其中，临床上，闭合复位内固定术（Closedreductionandinternalfixation）应用较为广泛[6]。该次研究中，72例患者，手术切口均一期愈合，手术时间45～70min，平均（56.7±3.89）min。针对胫骨骨折，闭合复位处理，无需切开软组织，也不用切开骨膜，不会破坏骨折端血运，尽最大程度保护组织与骨膜血运，缩短手术时间，同时，骨折血肿中的血管内皮因子浓度不仅可促进血管生成，而且具有成骨的作用，有助于骨折愈合[7]。
绞锁髓内钉是一种髓内钉杆表面具有减压平面的髓内钉，具有髓内钉杆结构，髓内钉杆近端设有近端锁定螺钉孔，髓内钉杆表面有减压平面，减压平面可经由髓内钉杆近端直至髓内钉杆远端，且在髓内钉杆近端设有锁紧螺杆定位螺孔，连接套定位槽。其中，早期称为静态固定，可克服胫骨干旋转、松动、短缩，稳定骨折，为骨折提供坚强的内固定，中晚期称为动态固定，基于骨折应力作用下，维持有效接触，促使骨折愈合。胫骨骨折若合并有严重软组织损伤，相比其他固定方式，髓内钉固定处理软组织损伤更加容易。与此同时，手术时，扩髓处理，增加了髓内钉与髓腔的接触面积，便于弹性固定，辅助完成闭合穿针操作，而扩髓操作产生的骨屑及骨折端均有助于生成新骨[8]。该研究显示，无1例出现并发症，术后6～18个月随访，X线片显示骨折愈合佳，肢体功能基本恢复。绞锁髓内钉是一种中心固定系统，弯曲应力为0，经由纵向加压，促使骨折端均匀承受轴向压力，避免有害力（如剪扭），尽可能克服因偏心固定引起的应力遮挡效应，减少并发症，有助于骨折愈合，促使患者早日恢复肢体功能，改善预后。
王飞等人[9]在《闭合复位绞锁髓内钉内固定在治疗胫骨骨折中的应用》中，将45例胫骨骨折患者作为研究对象，进行闭合复位绞锁髓内钉内固定治疗，结果显示，切口愈合好，无1例并发症，经随访，骨折愈合好，肢体功能恢复正常。陈会斌等人[2]在《闭合复位与开放复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折的疗效观察》一文中，将83例胫骨骨折患者作为对象，并分为治疗组（n=42）与对照组（n=41），对照组行开放复位交锁髓内钉内固定术，治疗组行闭合复位交锁髓内钉内固定术，结果显示，治疗组，36例显效，6例有效，0例无效，总有效率100%，骨痂形成时间1～3个月，6个月后，骨纹理贯通骨折愈合。对照组，13例显效，25例有效，3例无效，总有效率为92.68%，骨痂形成时间1.5～8个月，3例骨折未愈合。据此分析，该研究的研究结果与王飞等学者的研究结果基本符合。
针对闭合穿钉，需选择适宜的骨折类型，例如，AO分型中的A型、B型，此类骨折类型，便于闭合穿钉，可获得理想的复位效果，且可缩短手术时间，达到闭合穿钉的目的。部分C型骨折，骨折粉碎较为严重，闭合穿钉难度大，无法准确判断骨折端旋转与短缩情况，如果反复穿钉，可能加重皮肤软组织损伤，延长手术时间，难以达到理想效果，闭合穿钉的优势无法体现，对于，此类骨折不建议闭合穿钉，可根据患者实际情况，行有限切开复位加植骨术。
综上所述，闭合复位绞锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折，不仅创伤小，手术时间短，而且并发症少，有助于术后早期功能锻炼，减轻患者痛苦，患者容易接受。当然，该次研究的样本例数并不多，代表性不强，因此，关于闭合复位绞锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折的疗效，还需临床进一步探讨研究。
参考文献：
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[9]王飞，王建伟，张文生，等.闭合复位绞锁髓内钉内固定在治疗胫骨骨折中的应用[J].吉林医学，2010，31（2）：155-156.