（昆明市儿童医院心胸外科云南昆明650000）
【摘要】目的:探讨低年龄、低体重复杂先天性心脏病患儿的围手术期护理方法。方法：本组患儿175例本组体质量7kg以下复杂型先天性心脏病患儿共175例,男112例，女63例，年龄为出生后（8.3±3.16）月;体质量1.78～7.00（6.21±0.6）kg。室间隔缺损80例；房室间隔缺损43例；完全性大动脉转位2例，其中1例合并动脉导管未闭或房间隔缺损；主动脉缩窄13例；完全性肺静脉异位引流合并房间隔缺损11例；室间隔完全型肺动脉闭锁1例；主动脉弓离断合并房间隔缺损6例；重度法洛氏四联征5例；肺动脉狭窄10例；右室双出口各4例。175例患儿均在全身麻醉、深低温体外循环下行心脏直视手术。结果：术后延迟关胸2例,再开胸止血2例。5例死亡,其中4例发生严重低心排血量综合征死亡，1例术后大出血死亡。175例患儿入住重症监护室时间（10.2±14.3）d，使用呼吸机时间（67.5±84.4）h经积极治疗及护理，患儿病情稳定后均转入普通病房。结论：低体重婴幼儿先天性心脏病的发病率和术后死亡率较正常体重婴幼高，对于危重状态的先天性心脏病患儿，如不早期及时手术，大部分的患儿将死亡[1]，因此，围手术期应密切观察患儿的病情变化，以便及时发现异常，给予准确及时的处理经积极治疗和护理，效果满意。
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）29-0211-03
近年来随着体外技术、先天性心脏病手术技术水平提高，我院婴幼儿先天性心脏病的外科治疗不断向低龄化、低体重化发展。其中低体重的复杂型先天性心脏病婴幼儿所占比例呈上升趋势。有研究报道，低体重婴幼儿先天性心脏病的发病率和术后死亡率较正常体重婴幼高，对于危重状态的先天性心脏病患儿，如不早期及时手术，大部分的患儿将死亡[1]。对复杂型先天性心脏病尽早手术矫治即可减少血流动力学异常对心脏本身的不利影响，又利于重要脏器如肺、脑等的发育[2]。目前低体质量、复杂先天性心脏病患儿术后的护理仍是难点，尤其是呼吸道，据文献[3]报道，婴幼儿呼吸道相关性肺炎的发生率约为13%～30%，病死率可达50%。但由于受疾病本身影响，患儿身体发育差，手术难度较高，风险大，术后机体耐受性差，并发症多。因此，在患儿监护方面需要更加规范，通过对2014年2月-2015年12月，我院收治体质量7kg以下的复杂型先天性心脏病手术患儿175例，虽然影响低体重复杂型先天性心脏病手术患儿疗效的因素较多，但围手术期密切观察患儿的病情变化，及时发现异常，给予准确及时的处理，效果满意，现将术后护理经验报道如下。
1.临床资料
本组体质量7kg以下复杂型先天性心脏病患儿共175例，男112例，女63例，年龄为出生后（8.3±3.16）月；体质量1.78～7.00（6.21±0.6）kg。室间隔缺损80例；房室间隔缺损43例；完全性大动脉转位2例，其中1例合并动脉导管未闭或房间隔缺损；主动脉缩窄13例；完全性肺静脉异位引流合并房间隔缺损11例；室间隔完全型肺动脉闭锁1例；主动脉弓离断合并房间隔缺损6例；重度法洛氏四联征5例；肺动脉狭窄10例；右室双出口各4例。175例患儿均在全身麻醉、深低温体外循环下行心脏直视手术。术后延迟关胸2例，再开胸止血2例。5例死亡，其中4例发生严重低心排血量综合征死亡，1例术后大出血死亡。175例患儿入住重症监护室时间（10.2±14.3）d，使用呼吸机时间（67.5±84.4）h，经积极治疗及护理，患儿病情稳定后均转入普通病房。
2.护理方法
2.1对患儿实施术前护理准备
（1）针对患儿基本情况进行认真评估，积极完善各项相关检查。对患儿的疾病史以及患儿的喂养方式进行详细了解。责任护士针对患儿父母认真完成健康教育，积极改善患儿营养状况，有效避免出现肺部感染现象，防止患儿受凉，在室内经常开窗通风，确保空气清新，并做好相关的保暖措施。为手术做好准备工作[4]。（2）由于患儿年龄小，病种复杂，家长常常因心理接受不了而表现为焦虑、恐惧。所以，责任护士除做好常规的手术前一般指导外，还应根据家长不同的心理反应而做出相应的心理辅导，以缓解家长的焦虑情绪。（3）做好术前一日以及手术清晨的准备工作。针对患儿认真做好卫生清洁工作，有效避免患儿出现感冒现象，并认真做好肠道准备工作[5]。
2.2对患儿实施术后护理
2.2.1体温监测由于婴幼儿、新生儿体温调节中枢不完善，对外界环境温度变化较为敏感，加上体外循环期间体温低，结束后复温不全，易引起手术后体温不升，所以需要加强患儿术后体温监测和末梢循环的观察，观察患儿精神状态、意识、面色、皮肤色泽等情况。注意四肢保暖，若体温升高应及时进行降温，以物理降温为主，注意观察患儿四肢末梢温度、色泽，防止低心排血量综合征或心力衰竭。心功能佳时四肢末梢温暖，足背动脉波动明显。
2.2.2心功能监护复杂型先天性心脏病由于婴幼儿心脏储备力低，心室顺应性低，所以体外循环心脏手术后，保持心血管功能稳定，维持良好的血压和末梢灌注，以及加强心功能的维护和维持内环境的稳定非常重要[6]。婴幼儿特别是低体重患儿，在手术后易并发充血性心功能衰竭、低心排血量综合征、以及急性肾功能衰竭，因避免液体过快过多引起肺水肿或加重心脏负担[7]。因此在患儿心脏病术后早期加强液体管理、及时给予治疗、加强心功能监护，可以有效缩短重症监护室停留时间[8-9]。本组175例低体重患儿，全组患者术后24h内液体入量控制在2～3mL/（kg·h），保持一定程度的负平衡状态以减轻心脏负担，改善心功能。术后遵医嘱使用多巴胺5～10μg/（kg·min）、米力农0.2～0.7μg/（kg·min）微量泵泵入加强心功能，使用硝酸甘油1～5μg/（kg·min）维持血压的稳定。术后如出现全身水肿的患儿，使用甲泼尼龙琥珀酸钠5～10mg/kg，连续使用3d，可有效减轻心肺水肿，促进心肺功能的恢复。肺动脉高压是先天性心脏病常见并发症之一，肺动脉高压危象导致低心排血量综合征是围手术期的患儿主要死亡原因[10]，术后使用伊洛前列素雾化吸入可预防肺动脉高压危象发生。本组21例术后合并肺动脉高压的患者机械通气期间遵医嘱经气管插管雾化吸入伊洛前列素，肺动脉高压及急性肺出血症状得到不同程度的控制。伊洛前列素是一种人工合成的前列环素类似物，雾化吸人具有较好的选择性肺血管扩张作用[11]，可通过气压驱动方式将药物雾化经气道吸入肺泡内，吸入后，它不仅增加了左、右心室的排血量，同时还提高了患儿外周末梢血氧饱和度，而对患儿体动脉压无明显影响。本组21例患者机械通气期间呼吸机过渡，呼吸机辅助呼吸停止时，均雾化吸入伊洛前列素，术后使用伊洛前列素0.5μg/（kg·min）雾化吸入，1次/3h，无发生肺动脉高压危象。拔除气管插管后给予口服西地那非（15例）或波生坦（6例）进一步控制肺动脉高压。在雾化吸入的过程中，护理人员要严密观察患儿的心率、血压、中心静脉压、肺动脉压、末梢血氧饱和度的变化。本组患儿术后均给予中心静脉置管，使用血管活性药前确保管道通畅，降压药与升压药不能使用同一管道，管道出现回血时，先回抽出管道内血管活性药，再用生理盐水脉冲式冲管，防止药物大剂量推入患儿体内，冲管后连接血管活性药后用微量泵推入少量药物[12]，使药液充满管道，防止用药出现间断。
2.2.3保持水电解质平衡由于手术时间以及体外循环转机时间、术中脱水等因素的影响，婴幼儿术后早期易出现酸碱平衡失调，低钾、低钠等，造成呼吸肌无力，通气功能减低[13]，术后每隔2h～5h进行1次动脉血气分析，依据监测结果予以正确处理。先纠正酸中毒再补钾，根据血钾情况，给0.3%～1.2%的浓度酌情调整补钾。
2.2.4呼吸道护理本组患儿术后均给予呼吸机辅助呼吸，交接班及吸痰前后记录气管插管的刻度，保持导管的固定通畅，避免意外拔管的发生。本组患儿由于呼吸系统发育尚不成熟，吸痰时，使用气胀式气囊加压给氧，可以维持气道末正压，防止肺泡塌陷。气道分泌物黏稠或有陈旧性血块的患儿，可适当给予生理盐水0.5～1mL进行气道冲洗。吸痰可使患儿交感神经兴奋，呼吸增快，心率增加，血压升高甚至诱发低氧血症和肺高压危象。因此使用过程中注意尽量减少吸痰操作，严格控制吸痰时间，患儿10s/次，吸痰操作时要确保氧源的供应，遵医嘱提前备好止血药经气管插管滴入1:1000浓度肾上腺素0.01～0.03mg/kg，严格无菌操作，使用密闭式吸痰管吸痰，观察记录痰液性状。患儿循环稳定、肺功能良好，自主呼吸增强而平稳，咳嗽有力，血气分析参数正常，尽早撤离呼吸机以减少呼吸机相关肺炎[14]。
2.3肾功能监护
急性肾功能衰竭是心脏术后常见且严重的并发症之一，其发生率为1.5%～2.5%，病死率为66%～68%。小儿先天性心脏病手术由于其长时间的体外循环，易导致炎症反应、低血压、低氧血症等症状，从而导致机体组织内水钠潴留，术后易并发急性心功能不全，肾功能不全。肾功能不全，占5%左右，是导致患儿术后死亡的主要原因之一。术后少尿的患儿使用呋塞米0.2～0.5mg/（kg·h）持续静脉泵入，利尿效果不明显时，可间歇静脉推注呋塞米1mg/kg促进排尿，保持尿量1～5mL/（kg·h），必要时予腹膜透析。
2.4引流管的护理
术后留置胸腔引流管的有效护理是手术成功的关键因素之一[15]，术后留置引流管后连接水封式的三腔引流瓶，持续负压（2～4kPa）吸引。测定活化凝血时间，使用维生素K11mg/次、注射用尖吻蝮蛇血凝酶0.5～1U/次、酚磺乙胺0.25～0.5g/次及注射用血凝酶0.3～0.5U/次静脉推注。患儿在体外循环中使用抗凝血的药物，术后引流量较多，特别是延迟关胸的患儿，血小板均有不同程度破坏，术后渗血相对较[16-17]。术后2h内予每间隔15～20min挤压胸腔引管，并记录，引流量＞4mL/（kg·h），且引流液黏稠颜色鲜艳伴有血块，患儿出现血压下降、脉压减小、中心静脉压升高、心率快等症状时，需立即通知医生，必要时行2次开胸止血。
2.5营养支持
婴幼儿复杂型先天性心脏病术前有70%以上存在不同程度的营养不良以及生长发育迟缓[18]。先天性心脏病婴幼儿术后由于长时间禁食容易导致分解代谢增加，机体对葡萄糖、氨基酸、脂肪酸的吸收减少。研究[19]表明：小儿进食时间以不宜超过8h，由于患儿代谢旺盛，体液丧失较快，如果禁食超过12h可诱发低血糖及代谢性酸中毒，造成患儿低血糖、虚脱、脱水等不良反应，延缓术后恢复。通过早进食可增加患儿的饱腹感及安全感，降低血糖的发生，增加患儿的舒适度[20]。研究[21]表明，禁食时间过长，病人会有明显的口渴、饥饿、焦虑，及患儿表现出剧烈哭闹现象，医护人员不得不给予镇静药来解决此问题。在本研究中，及时予食物的摄入，可明显减少患儿哭闹现象，从而降低了镇静药使用的频率。本组患儿体质量7kg以下，体质量低，营养不良将影响婴幼儿全身各个脏器功能的恢复和组织的修复能力，可导致自主呼吸无力，代谢紊乱，切口愈合延迟，免疫功能低下等情况，严重影响婴幼儿术后康复[22]。有研究报道先天性心脏病患儿术后48h可开始进食[23]，无喂养禁忌证的气管插管患儿，于术后24h听诊有肠鸣音后进行喂养。鼻饲3h无喂养不良反应后使用改良的重力喂养方法[24]进行喂养。拔除气管插管的患儿于拔管后4h予自行吮奶，对于吮奶欠佳的患儿，可使用口腔运动干预[25]来锻炼患儿的经口喂养技能，帮助其尽快过渡到全经口喂养。每班记录患儿腹围、进食量、排便及出现喂养不良反应情况，低体质量患儿每天称重1次。本组患儿术后使用输液泵持续泵奶法，以5mL/h速度持续胃管泵入，3h后回抽无残奶、无呕吐腹胀等不良反应后增加至10mL/h持续胃管泵入。本组所有患儿术后使用输液泵持续泵奶法，均未发生不良反应，取得较好的效果。
2.4基础护理
患儿术后由于身上带有各种管道和导联线，同时四肢也被约束，所以变换体位较为被动，应用反复性体位变换，可以增强仰卧位时下垂部位肺泡的通气功能，改善治疗期间通气、血流比例的失衡，增进氧合[26]。由于低体重患儿皮肤娇嫩，所以要着重保护患儿皮肤，防止因约束意外导致皮肤破损。使用关节固定装置需松紧适度，在枕部和骶尾部等骨突处粘贴亲水性敷料，可有效预防皮肤压疮。四肢用棉质毛巾包裹，并置于温水袋，手脚套上袜子，即可对四肢进行保暖，也可以有效预防约束对皮肤的损伤。每日早晚检查患儿皮肤，擦除胶布痕迹及其他污迹，并做记录。每日2次用生理盐水棉球擦拭口腔，动作轻柔，同时观察口腔黏膜颜色、有无溃烂。对带有气管插管患儿要着重观察患儿口鼻腔黏膜情况，保持口鼻腔清洁，预防口唇皮肤的压力性损伤。每日2次会阴护理，及时清理排泄物，排便后以柔软湿巾轻轻擦拭干净。每日交接班要着重检查和交接患儿皮肤情况。本组患儿卧床时间最长321h，期间均无护理并发症发生。
3.讨论
有研究报道，低体重婴幼儿先天性心脏病的发病率和术后死亡率较正常体重婴幼高，对于危重状态的先天性心脏病患儿，如不早期及时手术，大部分的患儿将死亡[1]，因此，围手术期应密切观察患儿的病情变化，以便及时发现异常，给予准确及时的处理经积极治疗和护理，效果满意。
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