依安县人民医院161500
【摘要】妊娠期由于胎膜早破、细菌性阴道病等使病原微生物进入羊膜腔，引起羊水、胎膜、胎盘的感染称为绒毛膜羊膜炎，也称羊膜腔感染综合征，现已成为宫内感染的同义词。目前认为绒毛膜羊膜炎可引起未成熟胎膜早破和自发性早产，而且与足月、未足月婴儿脑瘫有关，也可引起新生儿感染，是围生儿发病率、病死率和产妇病率、死亡率升高的重要原因。
1病因及发病机制
健康育龄妇女阴道内存在各种细菌及其他微生物，常见有革兰阳性需氧菌、乳酸杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌及表皮葡萄状球菌、革兰阴性需氧菌，如大肠埃希菌、加德纳菌，还有大量厌氧菌等。此外，支原体、衣原体及念珠菌也常存在。在一定条件下，阴道内乳酸杆菌相对不足，使正常菌群的成分有所改变，而有致病的可能。引起绒毛膜羊膜炎的病原微生物很复杂，最常见的病原体为支原体类、大肠埃希菌、阴道加德纳菌、厌氧链球菌和B族链球菌等。胎膜完整对防御感染十分重要，胎膜早破使阴道条件发生改变，有利于细菌的繁殖，破膜后阴道及宫颈的病原体可沿生殖道上行进入宫腔，导致母婴感染，此为引起绒毛膜羊膜炎的最常见原因。其他感染途径包括血行传播，经胎盘感染，盆腔逆行感染，侵入性操作如羊膜腔穿刺和绒毛取样，但相对较为少见。另外，宿主抵抗力下降，利于更多的病原微生物生存，给绒毛膜羊膜炎的发生提供了可能性。
2临床诊断
绒毛膜羊膜炎的临床指标既不特异也不敏感，多数情况下呈亚临床经过，因此其早期诊断常是困难的。其诊断主要是根据临床症状，包括产时母亲发热，体温≥37．8℃，伴有下述任何一项指标即可诊断：母亲心动过速（≥100～120／min）、胎儿心动过速（≥160／min）、子宫紧张有压痛、羊水异味、母亲白细胞计数>（15～18）×109／L。由于组织学绒毛膜羊膜炎无任何临床表现，产前诊断可通过羊膜腔穿刺采集羊水，进行革兰染色和细菌培养、葡萄糖定量、白细胞酯酶测定、胎儿纤维蛋白原测定等，产后可根据胎盘胎膜组织病理学或绒毛膜羊膜培养出致病菌确诊。
3对母儿影响
3.1对母亲的影响
①晚期流产和胎死宫内。②胎膜早破：胎膜早破和绒毛膜羊膜炎之间关系密切。细菌可经宫颈口感染胎膜，也可血行播散至子宫、胎盘、羊水及胎膜，发生绒毛膜羊膜炎，此外细菌产生的蛋白水解酶能使胎膜张力低下从而引起胎膜早破，因此感染是胎膜早破的主要原因之一。③早产：现已公认感染是早产的主要原因。以往认为感染导致早产的机制是羊膜腔感染产生的毒素刺激羊膜、绒毛膜和蜕膜产生前列腺素物质，诱发宫缩。近年研究证明，感染时细菌及其产生的毒素可先激活宿主的细胞免疫系统，产生炎性细胞因子，再由炎性细胞因子刺激这些部位产生前列腺素引发早产。④难产率高：绒毛膜羊膜炎时，细菌及其毒素浓度升高，影响前列腺素产物的合成，在临产过程中缩宫素干预多，但毒素可使子宫及宫颈对缩宫素敏感性降低，影响诱发有规律的有效宫缩或虽可产生宫缩但往往宫缩乏力导致产程异常，使难产及剖宫产率升高。此外，手术并发症如术中出血量和切口感染率等也明显增加。⑤产褥感染：绒毛膜羊膜炎所致的切口感染、盆腔脓肿、产后子宫内膜炎等发生概率增加。由于广谱抗生素的应用及产科处理技术的提高，危及母亲生命的并发症如感染性休克现已非常少见。
3.2对围生儿的影响
①围生期窒息：绒毛膜羊膜炎时绒毛水肿使子宫血流量下降，耗氧量增加。细菌及其产生的毒素对胎儿的毒性作用等导致产前和产时胎儿宫内窘迫，远期神经系统损伤、脑瘫的发病率增加。绒毛膜羊膜炎引起胎儿中枢神经系统损伤的机制可能与胎膜早破和自发性早产相似，为细胞因子所介导。研究表明，绒毛膜羊膜炎会导致低出生体重儿分娩24h内脑出血，远期神经系统损伤和抽搐的风险增加3倍，正常体重新生儿脑瘫风险增加9．3倍。②围生期感染：大部分新生儿感染是在子宫内获得的，因此，大多数婴儿临床感染性疾病是发生在产时或产后数小时。围生期婴儿感染主要有肺炎、败血症和脑膜炎。8族链球菌感染为感染的主要菌种，占围生期婴儿感染中的18％～61％，其严重程度远超过其他病原菌。感染的危险因素常见有胎膜早破>12h、早产儿、母亲有严重感染征象。具有高危因素的B族链球菌带菌母亲，她们的婴儿有25％的概率发展成感染，而如无高危因素则感染的危险性为0．05％。
4治疗
治疗绒毛膜羊膜炎主要是应用广谱抗生素，及时终止妊娠。一经确诊，原则上立即给予抗生素治疗直至分娩。近几年研究证明，一旦诊断立即使用抗生素治疗优于产后治疗，可将产妇的感染病率降到最低程度，可降低新生儿感染发生率和死亡率，并改善母亲的结局。首先需要给胎儿提供有效的抗生素，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌及革兰阴性菌，需氧菌和厌氧菌。氨苄西林为首选药物，最常用的标准治疗方案是联合应用β-内酰胺类与氨基糖苷类用头孢菌素类如头孢哌酮舒巴坦或头孢呋辛。绒毛膜羊膜炎原则上一经确诊，无论孕周大小应尽快终止妊娠。因为感染时间越长，产褥病率越高，对新生儿的危险性取决于胎儿在感染的环境内时间的长短，时间越长新生儿感染和死胎的可能性越大。因此此类孕妇剖宫产率明显升高，但绒毛膜羊膜炎不是剖宫产的绝对指征。一方面，如给予恰当的抗生素治疗后，产程进展顺利，已进入活跃期，估计短时间内能经阴道分娩者，应选择阴道分娩；另一方面，由于绒毛膜羊膜炎常伴宫缩发力，导致产程延长，为母婴安全应尽快终止妊娠而行剖宫产术，使剖宫产率及产后出血风险明显增加。因此，对于诊断为绒毛膜羊膜炎的孕妇，其分娩方式的选择应综合评估母胎情形而定，同时应积极预防宫缩乏力性产后出血。
胎膜早破治疗指南中推荐：足月胎膜早破应尽快引产，以降低绒毛膜羊膜炎的风险。如果母胎状态良好，没有感染迹象，应全面评估宫颈成熟度、既往孕产史、是否感染B族链球菌、监测感染的条件及产妇的意愿，决定引产方式，应充分告知胎膜早破孕妇无论是引产、剖宫产或是抗生素治疗都不可能完全避免潜在的宫内感染对胎儿中枢神经系统已造成的损伤、新生儿脓毒血症、肺炎及死亡。
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