王雪芳1路艳清2
(1甘肃省武威市人民医院妇产科甘肃武威730000；2兰州市第二人民医院妇产科甘肃兰州730046)
【摘要】目的:通过对子宫瘢痕部位妊娠病例的分析，总结子宫瘢痕部位妊娠的发病机制、诊断及治疗方法。方法：对我院近期3例子宫瘢痕部位妊娠病例的临床资料、诊断和治疗过程进行回顾分析。结果：例1行清宫术，术中出血量较多，后行超声检查诊断为瘢痕妊娠，行子宫动脉介入栓塞术(uterinearteryembolisation，UAE)后在宫腔镜下行清宫术，例2子宫瘢痕部位妊娠因植入包块较大且无生育要求行全子宫切除术；例3人工流产术时阴道流血不止，行子宫动脉介入栓塞术，术中导管给予甲氨蝶蛉50mg，术后继续米非司酮及中药治疗。3例患者术后均痊愈出院，随访3个月，效果满意。结论：子宫瘢痕部位妊娠的早期诊断是保证治疗效果的关键，而超声诊断是最简单而可靠的方法。
【关键词】剖宫产术瘢痕妊娠早期诊断
【中图分类号】R713【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）17-0363-02
子宫瘢痕部位妊娠是指受精卵着床于前次子宫切口瘢痕部位的一种罕见的异位妊娠。因受精卵着床于子宫瘢痕处，而此处子宫肌层薄弱，周围血供丰富，随着孕囊的生长，其妊娠结果异常凶险[1]。虽然在异位妊娠中发病率极低，但危险性极大。一旦妊娠破裂则发病急，常被临床误诊，在行清宫或人工流产术中出现大出血，甚至发生休克或危及患者生命而被诊断[2]。本文介绍我科近期收治的3例子宫瘢痕部位妊娠患者的资料，对发病机制、诊断及治疗进行探讨。
1.临床资料、诊断及治疗情况
例1：王xx，女，31岁，孕3产2，剖宫产1次，剖宫产术后4月，月经未来潮，不规则阴道流血7天，尿HCG（+），行人工流产术出现阴道大量流血，各种止血药均无效。彩超提示：宫腔下段可见25x16mm妊娠囊，囊内可见5mm的胎芽，似可见胎心搏动。患者要求保留生育功能，即行子宫动脉栓塞术，术后给予米非司酮50mg口服，3次/日，甲氨蝶蛉50mg，肌注。人工流产术后3天行宫腔镜检查见瘢痕处有绒毛样组织，钳取绒毛组织，送病检。血HCG降至正常，治愈出院。
例2：许xx，女，38岁，孕2产1，2年前曾行子宫后壁肌瘤剔除术，因1月前行人工流产术，术后持续不规则阴道流血，血HCG102U/L，超声提示：宫腔内混合回声团块——宫内滞留物植入子宫后壁可能。行剖腹探查术：术中见子宫呈倒葫芦型，下段后壁增长、增粗、鼓起约6x4x4cm3，子宫表面菲薄呈紫蓝色改变。患者无生育要求，要求行全子宫切除术。术后治愈出院。
例3：徐xx，女，33岁，孕2产1，曾行剖宫产1次，因行人工流产术时阴道流血不止，彩超：宫腔内低回声——多考虑孕囊植入子宫前壁下段。患者要求保留生育功能，即行子宫动脉栓塞术，术中导管给甲氨蝶蛉50mg，术后继续米非司酮及中药治疗。术后复查包块变小，出院观察。
2.讨论
2.1发病机制
子宫瘢痕部位妊娠是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型。其特点是孕囊完全位于肌层内，被瘢痕处纤维组织包绕，多合并胎盘植入[3]。子宫瘢痕部位妊娠是一种较为少见的异位妊娠类型，患者在经历一次或者多次剖宫产后，受精卵在子宫瘢痕处着床，本病的发病机理是剖宫产术中对患者子宫壁造成破坏，术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大或炎症导致子宫肌层的连续性出现中断并形成通向宫腔的窦道，当受精卵运行过快或发育迟缓，在窦道内进入子宫肌层着床，形成子宫瘢痕部位妊娠。
2.2诊断方法
因子宫瘢痕部位妊娠患者较为少见，临床诊断经验少，同时患者无特殊的临床表现，因此很难在早期作出正确诊断。牛红梅，申洁[4]认为超声早期诊断子宫瘢痕部位妊娠的体会：①子宫瘢痕处血供较少，肌层较薄弱，瘢痕处妊娠易出现流产、出血形成包块，向外膨出。体会是：子宫颈无明显增长情况下，经阴道超声优于经腹超声，可清晰显示子宫峡部肌层情况及包块情况；子宫颈明显增长情况下，经阴道超声很难完整显示子宫体及底部，容易误诊或漏诊，而经腹超声自下而上扫查更准确、更直观显示子宫瘢痕部位妊娠及子宫整体情况。因此，在子宫瘢痕部位妊娠诊断中，经阴道及经腹超声检查应合理联合应用，并常规使用经腹超声；②子宫瘢痕部位妊娠位置特殊，吸宫术易失败。当患者有停经、早孕反应、剖宫产史，但流产失败时，应高度怀疑子宫瘢痕部位妊娠。③子宫瘢痕部位妊娠极少有能发育至13周左右，此时胎儿已成形，超声医师可能因警惕性减小而漏诊。因此对有剖宫产史孕妇应常规向上扫查以免造成漏诊。
子宫瘢痕部位妊娠的诊断标准：①患者有停经史或阴道出血病史；②血和尿检HCG均呈阳性；③阴道彩超或B超诊断，符合以下标准的患者：宫腔、宫颈管内无妊娠组织，妊娠囊或混合性包块位于瘢痕处子宫峡部前壁，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层菲薄，在子宫与膀胱之间缺少正常的子宫肌层组织。如B超诊断有疑问时，可使用MRI检查，确定胚胎着床的准确部位[3]。
2.3治疗
剖宫产术后瘢痕妊娠如果处理不当，容易发生子宫破裂及致命性大出血。应根据疾病的危及情况、患者对生育的要求、经济情况等因素制定出个体化的诊疗方案。随着科学的发展可以通过多种方法如药物保守性治疗、子宫动脉栓塞、腹腔镜下保守性手术、对于病灶侵蚀范围大且无生育要求的患者可以行全子宫切除术。
3.体会
子宫瘢痕部位妊娠是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。近年来由于国内剖宫产率居高不下，此病的发生率呈上升趋势。临床表现为既往有剖宫产史，此次停经后伴不规则阴道出血。本组3例子宫瘢痕部位妊娠患者均有子宫手术病史，其中2例行剖宫产手术，1例行子宫后壁肌瘤剔除术。患者均有不同程度的停经后不规则阴道流血临床表现。本组3例患者在临床诊断上均存在一定程度的误诊、漏诊，其中2例在行人工流产术过程中因阴道大量流血行进一步检查而确诊，1例因人工流产术后1月持续阴道流血再次就诊时行剖腹探查术而确诊。临床上详细询问病史尤其有子宫手术病史（剖宫产手术、子宫肌瘤手术），此次停经后伴不规则阴道出血，应高度怀疑子宫瘢痕部位妊娠可能，为避免因误诊、漏诊而造成患者更大创伤，应对患者进行细致的B超检查，必要时经阴道与经腹B超联合应用，甚至根据病情需要使用MRI检查以明确诊断，一旦确诊立即住院治疗。子宫动脉栓塞术在治疗中发挥积极作用，其不仅创伤小、可以达到迅速止血目的，同时能够保留生育功能。MTX用于输卵管妊娠及宫颈妊娠疗效肯定，副作用小，为提高子宫瘢痕妊娠治疗效果根据患者情况全身或局部给予50mg，本组3例患者，其中2例在治疗中采用子宫动脉栓塞术联合MTX治疗取得满意效果，1例患者无生育要求，本人要求行全子宫切除术。
参考文献
[1]GraysA，RytlewskiK．Pregnancywomencomplicatedwiththrumboxytopennies[J]．GinkgoPolo，2006，77(9)：712—719．
[2]张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(1):57-58.
[3]FlytrapDL．EctopicpregnancythinacesareanScats'：areview[J]．ObstetricGynecologySurvey,2002，57(8)：537-431．
[4]牛红梅，申洁.超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠14例临床分析[J].医学临床研究，2010,27（5）：923-924.