周小平吴筱娴常芸
(南京医科大学附属南京医院心内科江苏南京210006)
【摘要】目的：探讨冠状动脉介入治疗术后患者并发消化道出血的护理措施。方法：回顾性分析2013年4月—2013年12月我院行PCI术发生消化道出血的8例患者的护理经验总结。结果：全组8例患者均在1～2d内出血停止，出血停止后1个月加用阿司匹林，并同时给予PPI类药物，患者住院期间无胸闷胸痛、头晕黑朦等症状，大小便正常，恢复均良好。结论：早期识别高危因素，正确评估判断出血情况并积极配合救治，适时的给予心理疏导，科学宣教，有利于消化道出血患者的康复，避免术后心血管不良事件的发生。
【关键词】PCI消化道出血护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）26-0247-02
经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)是目前治疗冠心病的有效手段，PCI术后需要充分、长期、至少1年的双重抗血小板治疗，而抗血小板治疗后并发消化道出血的现象呈逐年增加的趋势，严重者甚至会危及患者生命。如何处理PCI术后消化道出血是目前临床医护工作者密切关注的问题。本文我们回顾性分析了2013年4月—2013年12月我院行PCI术发生消化道出血的8例患者的临床护理，总结了出血的临床特点和护理对策，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2013年4月—2013年12月在我院行PCI术发生消化道出血8例，其中男5例，女3例，年龄43—75岁，平均年龄60岁。8例患者合并慢性消化性溃疡2例，高血压5例，糖尿病2例。8例患者中有2例急性心肌梗死行急诊PCI术，于相关病变冠状动脉植入支架。发生消化道出血的8例患者中有3例在术中出现呕血，考虑应激性溃疡出血，术后1—2d出现便血，4例发生于术后1—5d，2例于术后2h发生便血600ml。出血方式:呕血+黑便3例，黑便4例，出血时患者不同程度的头晕乏力、心悸、口渴等症状，与术前相比较，血红蛋白、血小板都有不同程度的下降。
1.2方法
1.2.1术后抗凝治疗：除积极治疗原发病，改善心肌供血不足外，均使用阿司匹林加氯吡格雷进行双联抗血小板治疗，2例急性心肌梗死患者术中使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅱa受体拮抗剂(替罗非班)，1例慢性消化性溃疡病史患者术后加用H2受体拮抗剂。
1.2.2出血治疗：首先应考虑立即停用阿司匹林，阿司匹林损害前列腺素E2(PGE2)介导的胃肠黏膜细胞保护作用，抑制血栓素A2(TXA2)的合成，不仅可以引起新黏膜病变，还会加重已经存在的黏膜病变。其次停用低分子肝素类药物、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅱa受体拮抗剂，但一般不停用氯吡格雷，因为氯吡格雷没用直接作用于胃肠黏膜，且停用氯吡格雷可能会出现支架内急性血栓的形成，给患者带来更为严重的危害。PCI术后并发消化道出血的另外一个积极有效的治疗措施是止血，通过静脉给予质子泵抑制剂、补液及输注浓缩红细胞悬液等基础治疗外反复给予0—4℃0.9%氯化钠溶液+去甲肾上腺素、凝血酶胃管注入或保留灌肠等措施止血效果显著，出血患者均在1—2d内停止出血。全组8例患者均立即停用阿司匹林，均未停用氯吡格雷，术中给予低分子肝素，手术每延长1h追加肝素2000U，保持谷丙转氨酶（ACT）≥280s。1例患者术后给予去甲肾上腺素+凝血酶保留灌肠，1例患者输血400ml。
2结果
全组8例患者均在1～2d内出血停止，出血停止后1个月加用阿司匹林，并同时给予PPI类药物，患者住院期间无胸闷胸痛、头晕黑朦等症状，大小便正常，恢复均良好。
3护理对策
3.1心理护理
（1）术前:心脏手术作为重大负性生活事件，可引起病人不同程度的应激反应，不仅术前产生焦虑、抑郁等，术后仍有高水平的负性情绪。责任护士要了解患者的心理状态，根据患者焦虑的原因进行开导，减轻患者及家属的思想顾虑，向患者介绍介入手术的重要性、安全性，指导患者进行放松训练，必要时由已接受该手术的患者现身说教，增强患者手术的信心。
（2）术中:由于介入患者采用的是局部麻醉，患者在整个检查过程中始终是清醒的，因此会有专职介入护士向患者介绍介入室环境，陪伴在患者身旁，分散患者的陌生感和焦虑感，随时询问患者有无不适及有何要求。
（3）术后:根据患者术后的精神状态和接受程度，及时告知手术结果，术后相关知识、事项等以取得患者配合，消除其紧张、焦虑及对术后预后的恐惧。
（4）特殊心理护理:当患者面临突如其来的消化道出血时，常会出现恐慌、焦虑等情绪，护士应及时清理患者的分泌物，更换污染的被服，保持床单位清洁，同时主动了解患者的需求，耐心解释分析病情，安慰患者及家属，使其保持良好的心态，能积极主动的配合治疗，减少负面情绪，增强战胜疾病的信心。
3.2病情观察
（1）护理评估:PCI术后正确评估患者，针对既往有消化性溃疡、高血压及脑卒中病史，特别是急性心肌梗死行急诊PCI患者，术后强化抗凝、抗血小板治疗，有潜在出血的风险，应引起高度重视，加强临床观察和护理指导。
（2）加强患者病情观察:护士应注意询问患者有无上腹部不适、恶心等症状，教会患者及家属观察粪便颜色，有无柏油便，及时发现出血的早期症状，通知医生，并采取相应急救措施，同时应严密观察患者生命体征及意识的变化，准确记录24h出入量，大便颜色、性状、次数，为医生提供可靠的临床诊疗依据。
3.3出血护理
发生出血时遵医嘱停用抗凝和活血化瘀药物，抗血小板药物应根据出血情况及冠状动脉病变特点权衡利弊使用。对于呕血者应根据病情采取侧卧位或半卧位，及时清理口腔内积血，防止窒息和误吸发生，并给予氧气吸入;开放2～3条静脉通道，快速静脉给药，补充血容量，必要时输血，同时注意有无酸碱平衡和电解质紊乱.输血时应严格密切观察有无输血反应发生。遵医嘱给予口服止血药物或局部给予止血药物，准确记录患者出血量和出血停止时间。
3.4饮食指导
出血期间应禁食，出血停止24h后可给予少量温凉流质食物，如米汤等，2～3d后如无不适可给予易消化、无刺激的半流食，保持少量多餐，以减少胃的饥饿性收缩、运动和中和胃酸，促进溃疡愈合，改善肠功能，维持营养需要。
3.5健康教育:患者在PCI术后保持健康的生活呢方式，长期实施有效的自我管理很重要。王慧等研究结果表明应加强冠状动脉介入治疗术后病人健康教育，改变不良生活方式，可有效提高病人术后生活质量。因此对患者及其家属进行必要的健康教育，注意合理饮食，合理安排作息时间，病情稳定后，可以适当进行床边活动，增强体质，同时指导应低盐低脂饮食，禁烟酒、浓茶、咖啡等对消化道有刺激的食物的意义，多食富含维生素C及纤维素的蔬菜和水果，以保持大便通畅。教会患者及家属识别消化道出血的征兆，提高防范意识，及早发现出血隐患，避免大出血危及生命。
3.6总结
冠心病患者PCI术后植入支架，常需双重抗血小板药物治疗，以降低支架再狭窄和血栓发生率，但同时会增加术后消化道出血的风险。诸多证据表明出血与患者近期和远期不良预后密切相关，而出血是独立的危险因素。对于消化道出血患者，我们的护理体会是：加强观察患者的心率、心律、血压、血氧饱和度及意识的变化，必要时行有创血流动力学监测；评估出血的风险，女性、年龄＞70岁、低体重是PCI后出血并发症的独立危险因素，对于此类患者应加强巡视；饮食、用药和康复指导;一旦发生出血应及时观察并记录出血先兆、伴随症状、出血方式、出血量、血流动力学改变等指标，为临床治疗提供依据。因此，早期识别高危因素，正确评估判断出血情况并积极配合救治，适时的给予心理疏导，科学宣教，有利于消化道出血患者的康复，避免术后心血管不良事件的发生。
参考文献
[1]史震涛,王喜福,刘秀敏,张艳红,刘巧云.冠脉支架术后双重抗血小板治疗并发上消化道出血的护理干预[J].护理实践与研究.2010(20)：25—27.
[2]刘少玲,洪蝶玫,李庆波,罗燕华,李薇.老年急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗中预见性护理干预对心室颤动的影响[J].当代护士(专科版).2011(05):68—70.
[3]黎凤群,李荣,凌云清.舒适护理在急性冠脉综合征病人行急诊介入治疗围术期的应用[J].全科护理.2010(25)：35—36.
[4]姚虹，洪且木，冉梅．ＰＴＣＡ及支架安置术后患者生存质量评价及影响因素分析［Ｊ］．国际护理学杂志，2008，27(8):800-803.
[5]郑淑梅，杨秀兰，吕烨辉等.延续性自我管理教育在冠心病介入治疗患者心脏康复中的应用[J]。中华护理杂志，2012,47（4）：297—301.
[6]王慧，陈琪尔，谭坚铃.冠状动脉介入治疗术后病人生活质量状况调查[J].护理研究，2013,27（6）：1689—1691.
[7]李爱新.急性心肌梗死PCI术后发生无复流患者的护理[J].护士进修杂志.2009(10)：14-15.
[8]王丽江,王丽岳,程秀华.冠心病合并糖耐量异常患者冠状动脉介入治疗的护理[J].护理学杂志.2008(23)：43-44.
[9]方舜贞,朱瑞琼.50例急诊冠脉介入术患者的护理干预[J].中国当代医药.2010(29)：21-22.