韦怡怡陈宏(通讯作者)
（广西柳州市工人医院血液内科广西柳州545005）
【摘要】目的分析恶性血液病并发真菌败血症的临床特点，探讨真菌败血症的防治措施。方法分析我院2011年1月至2014年2月恶性血液病合并真菌败血症患者的临床特征、治疗效果及预后。结果6例急性白血病，1例弥漫大B细胞淋巴瘤，1例淋巴浆细胞淋巴瘤。致病菌分别为4例热带念珠菌，2例白色念珠菌，1例近平滑假丝酵母菌，1例新型隐球菌。6例患者死于真菌败血症，1例死于白血病复发，1例治愈。结论本组患者主要为化疗后粒缺患者，致病菌主要为热带念珠菌，早期明确诊断及积极有效的治疗可降低死亡率。
【关键词】真菌败血症恶性血液病中性粒细胞缺乏
【中图分类号】R55【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）04-0283-02
近年来，由于长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂，有代谢障碍、血液病、尿毒症、慢性消耗性疾病、外伤、大手术、器官移植、静脉高营养、导管插管、放疗及艾滋病等，导致真菌感染发病率逐渐上升。恶性血液病患者由于化疗、长期使用糖皮质激素、广谱抗生素、放疗、骨髓抑制所致粒缺等因素，导致患者易发生真菌感染。为进一步讨论恶性血液病患者合并真菌感染的早期预防、诊断及治疗措施，现收集自2011年1月至2014年2月以来，我院8例恶性血液病患者合并真菌败血症的临床资料，并结合文献资料，进行回顾性分析。
1、资料与方法
1.1病例来源收集2011年1月至2014年2月我院恶性血液病合并真菌败血症患者8例，年龄在25-54岁之间，3例男性，5例女性。5例为急性淋巴细胞白血病（ALL）；1例为急性髓系白血病M1,1例为淋巴浆细胞淋巴瘤，1例为弥漫大B细胞淋巴瘤复发，
1.2真菌败血症诊断及疗效标准
根据中国侵袭性真菌感染工作组2013年发表的《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准及治疗原则》[1]进行诊断及疗效评估。在死亡原因中，如直接与真菌败血症所致的感染性休克有关，即定义为死于真菌败血症；如主要死于基础疾病，又同时合并有真菌败血症，则定义为死于合并真菌败血症。
2、结果
2.1临床情况7例患者在化疗后出现重度骨髓抑制、中性粒细胞缺乏，粒缺到发生真菌败血症时间在9-25天之间。1例弥漫大B细胞淋巴瘤患者出现化疗后未出现粒缺，1例患者有中心静脉导管。所有患者均出现反复高热，发热期间均接受广谱抗生素的治疗，其他部位感染包括：3例细菌败血症、5例肺部真菌感染、1例骨髓真菌感染、1例肛周感染、1例右耳中耳炎。
2.2血培养结果
4例为热带念珠菌，2例为白色念珠菌，1例为近平滑假丝酵母菌，1例为新型隐球菌。真菌败血症诊断前根据患者病情及影像学的资料，给予广谱抗细菌、真菌药物。7例患者均不同程度接受抗真菌药物治疗，包括伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、卡泊芬净、米卡芬净、两性霉素B、脂质体两性霉素B。有2例患者血培养结果未报告前放弃治疗。
2.3转归
6例患者死于真菌败血症，1例治愈，存活至今，1例死于白血病复发。
3、讨论
本研究患者为急性白血病、淋巴瘤患者，包括初治及复发患者，真菌败血症均发生在化疗后，有7例出现粒缺。危险因素还有长期使用大剂量糖皮质激素、留置中心静脉导管，真菌败血症发病前有肺部感染、细菌败血症、联合使用2种以上广谱抗菌药物，发生真菌败血症时这些并发症未得到有效控制。
真菌败血症诊断主要依赖血培养结果，早期诊断困难，即便是真菌败血症的死亡病例中，生前血培养阳性率也仅为50%[2],故对有真菌败血症危险因素的恶性血液病患者，反复发热，正规广谱抗细菌药物治疗无效的，应反复多次行细菌、真菌培养，发生休克时应与细菌性败血症相鉴别，这对真菌败血症的早期诊治非常必要。既往研究认为白色念珠菌是真菌败血症的主要病原菌，然而近年来的研究显示非白色念珠菌的比例逐渐上升[3]，我们的研究也证实热带念珠菌为主要致病菌。
早期的预防治疗和经验治疗，以及积极消除危险因素，对防止局部脏器或组织的真菌感染进展为真菌败血症极为重要。侵袭性真菌感染是免疫功能低下患者发病和死亡的主要原因，随着合理的棘白菌素类和广谱的唑类抗真菌药物的使用，真菌败血症的治疗效果有了显著提高。预防性治疗一般选中伊曲康唑口服液或氟康唑。经验性治疗一般选择抗菌谱较广的药物，如伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净及两性霉素B。确诊后的治疗，对于粒缺，有唑类预防史的患者，建议以棘白菌素类或脂质体两性霉素B为首选；若粒缺，无唑类预防史，唑类也可作为首选[1]。
恶性血液病患者早期诊断真菌败血症困难，预后不良，易发生感染性休克，病死率较高[4,5]。早期预防、早期诊断、正规反复多次真菌血培养、及时合理的抗真菌治疗，积极抗休克治疗，是降低真菌病死率的重要措施。
参考文献
[1]恶性病/血液肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第四次修订版）.中华内科杂志,2013,52(8),704-709.
[2]BoonME1,BarlowY,MarresEM,etal.Microwave-stimulatedJones-Marresmethodforstainingfungiinbraintissueofimmunocompromisedpatients.Methods.1998Jun;15(2):141-149.
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[4]CostaSF1,MarinhoI,AraújoEA,etal.Nosocomialfungaemia:a2-yearprospectivestudy.JHospInfect.2000;45(1):69-72.
[5]ZaoutisTE,ArgonJ,ChuJ,etal.TheepidemiologyandattributableoutcomesofcandidemiainadultsandchildrenhospitalizedintheUnitedStates:apropensityanalysis.ClinInfectDis2005;41:1232–1239.