贵州贵阳550005
【中图分类号】Ｒ686【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2016）6
武警贵州总队医院外一科住院医师
【摘要】目的探讨手指屈肌腱断裂吻合术后运用早期主动及被动功能锻炼预防肌腱粘连的方法及体会。方法对15例手指屈指肌腱断裂的手术患者术后立即实施早期主动及被动功能锻炼，1周内主动功能锻炼，1周后被动功能锻炼。结果随访患者15例,随访时间为1-2年。参照手指总主动活动度测量法(TMA)疗效评定，15例患者优10例，良2例，可1例，差2例，优良率80%。无一例肌腱断裂。结论1周内主动功能锻炼可保证肌腱短距离滑动，有效防止早期肌腱粘连，1周后辅助被动功能锻炼使肌腱能够充分滑动，恢复肌腱带动的关节活动粘连，对手功能恢复有明显的促进作用。
【关键词】创伤与损伤；肌腱疾病；治疗结果。
屈指肌腱损伤是常见多发伤，屈指肌腱Ⅱ区其因解剖的特殊性，修复技术不佳及不重视功能锻炼易形成肌腱粘连，影响手部功能。我院2008年5月－2013年5月共收治15例新鲜的屈指肌腱Ⅱ区损伤患者，经综合治疗，效果较为满意，现将治疗及功能锻炼方法报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共15例(15指)，其中男10例，女5例，年龄16~66岁，平均28岁；右手9例，左手6例；致伤原因均为锐器伤，所有患者排除指神经、血管损伤及指骨骨折。
1.2手术方法彻底清创，经侧中线延长切口，保护血管神经束，复位肌腱断端，术中采用改良Kessler法，以3-0无创带针单股尼龙线吻合肌腱，再用6-0无创缝合线绕腱周连续缝合断端，保持断端表面光滑。若深浅屈指肌腱同时断裂，条件许尽量全部予以修复，被动活动手指，查看肌腱缝合处是否被腱鞘卡压。
1.3术后处理术后屈腕15°~30°、屈掌指关节45°~75°、指间关节伸直位或微屈曲位支具固定，甲缘以橡皮筋连接固定于前臂支具，张力保持在微屈曲手指，可完全伸直，并被动屈曲手指。第2周开始若患者伤口愈合好行被动活动功能锻炼，具体方法为被动屈曲患指指间关节至引起轻度疼痛，通过患者主动伸直腕关节以获得肌腱在腱鞘内的滑行，锻炼要求循序渐进，第2周末范围为完全屈曲指间关节解掌指关节，伸直腕关节在15°范围内，第3周末范围为完全屈曲指间关节解掌指关节，伸直腕关节在30°范围内，第4周末范围为完全屈曲指间关节解掌指关节，伸直腕关节在60°范围内，第5周末范围为完全屈曲指间关节解掌指关节，完全伸直腕关节。
2结果患者平均住院时间为2周，均经门诊复查5~6周。术后伤口一期愈合。所有患者均获随访，随访时间6~12个月。参照手指总主动活动度测量法(TMA)疗效评定[1]，15例患者优10例，良2例，可1例，差2例，优良率80%。无一例肌腱断裂。
3讨论屈指肌腱Ⅱ区损伤后功能恢复常不理想，主要原因是沿着修复的肌腱表面甚至整个腱鞘形成粘连，限制了肌腱的滑动。通过本组临床实践，笔者认为术后康复应注意以下几个方面。
3.1手术方法“Z”字或经侧中线延长切口为常用扩创方法，但笔者更倾向于使用经侧中线延长切口，侧中线延长切口避免了指腹疤痕形成，减少损伤手指静脉，术后肿胀较轻，术后疼痛轻，术后被动屈曲患指对切口产生的张力影响小，术中需注意从神经血管束的掌侧显露。缺点为需保护神经血管，手术时间延长。如损伤位于A2、A4环状滑车处，要避免纵向扩大A2、A4环状滑车，应在A3环状滑车、C1C3交叉韧带处开窗显露，这样保证肌腱断端吻合后位于完整的腱鞘内，若术中预感吻合处膨大，应在缝合肌腱前适当切除断端部分肌腱，避免吻合后肌腱与腱鞘卡压，术中活动手指。肌腱吻合方法常规使用轴心4股缝线缝合法，缝合前先简单缝合一针减少张力，先连续缝合肌腱背侧周缘，再使用不同方法行肌腱轴心缝合，4股缝线在肌腱断端均匀分散，注意避免缝线被穿刺、交叉，最后缝合肌腱掌侧周缘。
3.2功能锻炼肌腱在活动过程中压力的变化有利于吸收和排除滑液，从而促进肌腱的代谢，减轻水肿。另一方面能使肌腱外源性愈合形成的粘连减少，使肌腱在运动中逐渐塑形，重建光滑的腱表面[2]。笔者在支具保护情况下1周内主动伸指活动通过橡皮筋被动屈曲，1周后以被动活动为主结合主动活动的方法进行锻炼，被动活动仅限于屈曲掌指及指间关节，并非被动伸指，笔者的功能锻炼方法，强调了被动活动，因为只有在完全屈曲指间、掌指关节，主动伸直腕关节才可以确保肌腱不断裂的前提下早期最大程度地滑动肌腱，减轻肌腱与纤维鞘管的粘连，恢复术后关节活动范围。活动从指间关节开始,动作缓和，用力恰当。之后逐渐加大被动屈曲指间、掌指关节的力度，主动伸直腕关节，力争术后5周末达到各关节全范围的活动。术后第6周,已有一定的牢固度并可承受一定的拉力，此时可进行力量练习及被动伸指。
屈指肌腱Ⅱ区的损伤应早期采用无创修复，在医生指导下早期行安全有效的功能锻炼，可取得满意的治疗效果。
【参考文献】
[1]潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3)：130-135.
[2]杜传林，李朋，杨广友，等.手Ⅱ区屈肌腱损伤修复及康复治疗的临床观察解放军医学杂志[J].2014，39（12）：1008-1009.