朱巧玲陈玉邬素珍许焕英
（广东佛山禅城中心医院中医妇科；广东佛山528000）
[摘要]目的分析中医综合疗法对I、II期子宫内膜异位症（EMs）患者术后中医证候及妊娠结局的影响。方法选取2015年4月～2018年4月我院收治的78例EMs手术患者，随机数字表法分组，对照组（n=39）给予常规治疗，综合治疗组（n=39）在此基础上予以中医综合疗法，比较两组治疗前后中医症候评分、局部体征评分变化、血清CA125、治疗后1年复发率、妊娠率、妊娠前3个月自然流产或胎停率。结果观察组治疗后中医症候评分、体征评分低于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后1年内复发率、妊娠前3个月自然流产或胎停率（5.13%、6.90%）低于对照组（20.51%、35.00%），妊娠率（74.36%）高于对照组（51.28%）（P＜0.05）。结论中医综合疗法治疗EMs，可缓解患者痛经、性交痛等临床症状，调节月经周期、月经量等，减少疾病的复发，提高妊娠率与妊娠成功率。
[关键词]中医证候；子宫内膜异位症；综合疗法；复发率；妊娠结局
子宫内膜异位症（Endometriosis，EMs）以具有生长功能的正常子宫内膜出现在子宫腔以外的其他部位为主要病理特征，发病率较高，约占育龄期妇女疾病的10％～15％，且发病率有逐年增长的趋势，可导致痛经、不孕、性交痛等，严重影响患者生活质量与身心健康。以宫腹腔镜保守手术为主综合疗法治疗EMs可切除病变，保留患者生育功能，但单一应用时术后复发率高达40%，因此术后常给予药物进行辅助治疗，以减少疾病的复发[1]。由于EMs系雌激素依赖性疾病，现代医学多采用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）拮抗雌激素发挥作用，可出现闭经、绝经相关症候，部分患者难以接受，虽停药后卵巢功能恢复，却增加了EMs复发风险[2]。传统医学治疗EMs可辨病与辨证相结合，在以往研究中已证实可减少不良反应的发生，但中医药丰富多样，如何进行药物配伍，扩大患者受益仍有待探讨[3]。本研究选取78例EMs患者，从中医证候、妊娠结局等角度，分析内异方配合综合疗法的疗效，报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料选取2015年4月～2018年4月我院收治的78例有生育要求的I、II期EMs患者，随机数字表法分组，各39例。两组年龄、病程、子宫内膜异位症分期（r-AFS）、临床症状等资料均衡可比（P＞0.05）。
1.2纳入标准及排除标准（1）纳入标准：西医符合《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》[4]EMs诊断标准；有生育要求者；腹腔镜术中证实为I、II期Ems者；自愿签署知情同意书。（2）排除标准：存在腹腔镜手术禁忌症者；合并生殖系统恶性肿瘤者；存在麻醉禁忌症者；中途因各种原因脱落、失访者；存在相关药物过敏史者；配偶存在生殖障碍者。
1.3方法
1.3.1对照组给予常规疗法。（1）于月经干净3～7d，实施全麻下宫腹腔镜保守性手术，盆腔粘连者予以分离，烧灼子宫内膜异位灶，卵巢内膜异位囊肿剥除处理。宫腔镜下间质部插管实施美蓝通液，明确输卵管通畅，必要时行输卵管伞部成形术。术后放置多糖生物医用胶预防盆腔粘连。
1.3.2综合治疗组：采用中药内服、中药灌肠、中药贴敷疗法三联方案，治疗中证实妊娠者停止治疗。
术后给予内异方治疗，基本方：丹参15g、三七10g、三棱10g、莪术10g、桂枝5g、桃仁10g、制香附10g、牛膝15g、佛手15g、醋鳖甲10g。辨证加减：气虚者加党参12g、黄芪12g；肝郁气滞者加丹皮9g、柴胡10g、郁金15g；者，血瘀者加炒蒲黄10g、五灵脂10g；痰湿者加石菖蒲10g、姜厚朴5g；辨证加减方于行经前2～3d服用，连服7d，基本方于经净后服用，至基础体温升高的第7d停药，为1个治疗周期。组方均由我院中药室统一熬制浓煎，200ml/剂，1剂/d，温服。共给药6个月经周期，
中药灌肠：丹参30g、桃仁15g、莪术30g、赤芍20g、虎杖30g等制成100ml/袋的灌肠液。用法:治疗前排清二便,用灌肠液50mL倒入带茂非氏管的灌肠袋内,温度39-41℃,肛管插入深20-25cm,缓慢滴入药液,调整滴速为60-80滴/min。让每一位纳入研究的患者掌握灌肠方法,患者每天睡前灌肠1次,灌肠后卧床休息,药液保留2h以上,非经期使用，月经干净后至基础体温升高的第7d停药，共用三个月经周期。
中药贴敷疗法采用院内自制膏药：温肾暖宫贴药物组成：川芎、白芷、干姜、桂枝、羌活、巴戟天等，制成每贴含药粉20克的贴膏剂。用法：将温肾暖宫贴贴于患者下腹部，紧贴皮肤，膏贴面积覆盖气海穴、关元穴、水道穴、归来穴、神阙穴5穴。外用，每天贴2-4小时，经期开始使用至基础体温升高的第7d停药，连用3个月经周期。证实妊娠者停止综合治疗。
1.3.3中医症候评分[5]分为形寒肢冷（无、轻微、明显分别取0、2、4分）、神疲乏力（无、偶尔、持续分别取0、2、4分）、性交痛（无、有分别取0、2分）、经期腰酸疼痛（无、轻微、明显分别取0、2、4分）、经前乳房胀痛（无、有分别取0、4分）、月经周期（21～35d、7～14d、无规律分别取0、2、4分）、月经量（正常、增多或减少一倍分别取0、2、4分）、经色经质（正常、色暗有血块、闭经分别取0、2、4分），各项取和为最终分值。
1.3.4体征评分[6]分为后穹窿可及结节与触痛（无触痛和结节、有结节轻微触痛、有结节明显触痛、多个结节明显触痛）、单侧宫骶韧带触痛和疼痛（单侧正常、增粗轻微触痛、增粗明显触痛、增粗剧烈触痛）、两侧宫骶韧带触痛和疼痛（两侧正常、增粗轻微触痛、增粗明显触痛、增粗剧烈触痛）、子宫活动与压痛（无压痛活动正常、轻微压痛活动尚可、明显压痛活动受限、剧烈疼痛活动受限），均依次采用0、1、2、3分评分法，取和作为最终分值。
1.4观察指标（1）比较两组治疗前后中医症候评分、局部体征评分变化。（2）随访1年，比较两组妊娠结局及复发率：本研究因病例选择为I、II期患者，参照复发判断标准[8]为①超声检查提示≥2个月经周期有新发以为的子宫内膜病灶；②术后盆腔阳性体征消失后又出现或缓解后又加重；③CA125水平降低后又升高；④症状缓解3个月后再次复发并加重。本研究将满足①～③之二，伴或不伴④定为复发；妊娠结局包括1年内妊娠率、妊娠前3个月自然流产或胎停率。
1.5统计学方法采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验，计数资料用n（%）表示、χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1中医症候评分、体征评分变化治疗前两组中医症候评分、局部体征评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组中医症候评分、局部体征评分均较治疗前降低（P＜0.05）；观察组治疗后中医症候评分、体征评分低于对照组（P＜0.05）。见表1。
2.2复发率、妊娠结局观察组治疗后1年内复发率、妊娠前3个月自然流产或胎停率（5.13%、6.90%）低于对照组（20.51%、35.00%），妊娠率（74.36%）高于对照组（51.28%）（P＜0.05）。见表2。
3讨论
EMs好发于育龄期女性，近年来发病率呈上升趋势。EMs系以往妇科疾病中疑难病症，虽然医疗技术进步使EMs的治疗取得实质性进步，但仍存在较大比例患者在综合性治疗后复发，影响妊娠结局，危害家庭和谐与患者身心健康。西医治疗EMs原则是以手术为主，药物为辅，但对EMs现阶段尚无彻底治愈的完美方法，因此研究EMs的治疗意义重大。
手术可清除异位病灶，分离腹腔粘连，恢复盆腔脏器正常解剖，且保留患者生育功能，是治疗具有生育要求患者重要方法，并于术后月经来潮第1～3d开始给予GnRHa，能通过抑制垂体促性腺激素抑制卵巢激素的产生，在一定程度上减少EMs的复发，但陈艳[7]、张春苗等[8]研究，治疗后6个月12.28%患者复发，治疗后2年24.32%患者复发，仍处于较高水平，临床应考虑联合其他治疗降低复发率提高生育力。
中医认为EMs为“离经之血”，经期经血虽有所泻，但不循常道而行，部分经血不能正常排出体外而逆行，致“离经之血”蓄积胞宫胞络，流注经脉、脏腑发为EM；故瘀血阻滞冲任、胞宫为本病的主要病因病机。活血化瘀是治疗本病的关键。研究发现，治疗EM使用最高的前5位中药为当归、丹参、莪术、延胡索、桃仁［9］。且现代药理学研究发现，此类活血化瘀的中药同时还具有抗血栓形成、降低血液黏度、抑制血小板聚集、抗炎、调节免疫的作用［10～11］。
本研究两组采用不同治疗方法，结果提示中医综合疗法治疗EMs，可缓解患者痛经、性交痛等临床症状，调节月经周期、月经量等，减少疾病的复发，提高妊娠率与妊娠成功率，有助于妊娠结局的改善。笔者分析，综合疗法通过手术直接清除异位病灶，配合应用中医综合疗法可促进肉眼不可见亚临床病变的转归，从而使EMs的清除趋于彻底，增强疾病复发的预防效果，故有助于减少因EMs导致的流产与胎停不良妊娠结局的发生。中西医结合治疗优势互补，减毒增效，安全、有效，值得临床推广。
参考文献
[1]SadlerGallagherJ,FeldmanHA,etal.TheEffectsofGonadotropin-ReleasingHormoneAgonistCombinedwithAdd-BackTherapyonQualityofLifeforAdolescentswithEndometriosis:ARandomizedControlledTrial[J].JPediatrAdolescGynecol,2017,30(2):215-222.
[2]BedaiwyMA,AllaireC,AlfarajS.Long-termmedicalmanagementofendometriosiswithdienogestandwithagonadotropin-releasinghormoneagonistandadd-backhormonetherapy[J].FertilSteril,2017,107(3):537-548.
[3]韩亚,辛丹平.自拟中药补肾活血方联合米非司酮胶囊治疗子宫内膜异位症合并不孕疗效分析及不良反应观察[J].辽宁中医杂志,2016,43(12):2595-2597.
[4]中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南[J].中华妇产科杂志,2015,50(3):161-169.
[5]肖承悰.中医妇科临床研究[M].北京:人民卫生出版社,2009:243.
[6]杨丽娜,于海燕,单梅,等.经痛愈舒颗粒治疗子宫内膜异位症术后患者临床研究[J].辽宁中医药大学学报,2016,18(01):186-188.
[7]陈艳,闻静.腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫内膜异位症的疗效观察[J].中国妇幼保健,2017,32(21):5282-5284.
[8]张春苗,丁海燕,郭爱华,等.GnRH-a不同药物巩固时间对子宫内膜异位症腹腔镜手术治疗效果的影响[J].中国妇幼保健,2016,31(11):2292-2294.
[9]高娜，时燕萍.从用药规律探讨子宫内膜异位症的中医发表机制[J].江西中医药，2016，48(3)：70-72.
[10]苏红宁，刘姣，贺克，等.丹莪妇康煎膏对子宫内膜异位症大鼠VEGF和TNF-α表达的影响[J].中药药理与临床，2013，29（6）：128-131.
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