（武警甘肃总队医院甘肃兰州730050）
【摘要】目的：提高对哌拉西林钠他唑巴坦钠不良反应的认识，更加安全、合理使用抗生素。方法：通过分析1例81岁女性患者使用抗生素后出现血小板减少的原因，并进行文献复习，总结临床用药经验。结果：哌拉西林钠他唑巴坦钠引起血小板下降的不良反应虽然较少，但一旦发生，严重者可致脑出血，因此要严格掌握药物适应证和禁忌证，权衡利弊，降低用药风险。结论：哌拉西林钠他唑巴坦钠可引起血小板下降，临床使用时应进行血小板计数监测，提高防范意识。
【关键词】哌拉西林钠他唑巴坦钠；血小板减少症；不良反应
【中图分类号】R978.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）29-0074-02
哌拉西林钠他唑巴坦钠为半合成广谱青霉素与内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂，抗菌谱广，近年来临床应用广泛。其常见的不良反应有过敏、皮疹，引起粒细胞减少[1]等，但导致血小板下降病例较为少见[2]。现报道我科确诊的1例哌拉西林钠他唑巴坦钠致血小板减少病例，以期能够引起大家的关注，提醒临床医师安全、有效、合理使用抗生素，优化临床治疗。
1.临床病例
患者，女，81岁，因“间断胸闷、气短、咳嗽、咳痰4年，加重伴四肢水肿1个月”入院。查体：体温36.8℃，呼吸20次/分，脉搏88次/分，血压136/80mmHg，血氧饱和度76%，呼吸急促，口唇发绀，听诊双肺呼吸音低，右肺可闻少量湿性罗音，心脏及腹部检查无异常，双下肢重度水肿。胸部CT：慢性支气管炎伴感染。心脏彩超：1.右心扩大；2.肺动脉高压（中-重度）；3.心包积液（少量）；4.三尖瓣关闭不全（重度）；5.收缩功能正常。化验血常规：血小板计数：128×109/L，白细胞计数：3.93×109/L，中性粒细胞82.7%，淋巴细胞11.2%。凝血五项无异常。诊断：1.肺部感染；2.COPD：急性加重期；3.慢性肺源性心脏病：心功能Ⅳ级。入院后吸氧、抗感染（注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠3.375gq8h）、化痰（氨溴索）、利尿（螺内酯）、强心（芪苈强心胶囊）等综合治疗5天，患者胸闷、气短，咳嗽、咳痰有缓解，但双侧脸颊可见少量针尖大小出血点，右前臂有大量瘀斑，复查血常规报危急值血小板计数6×109/L，凝血五项正常。因患者出现皮肤粘膜出血迹象，血小板数极低，有自发性脑出血的可能，立即输注血小板1U，并给予甲泼尼龙琥珀酸钠80mgqd静脉滴注，同时进行全院会诊讨论，经分析考虑患者血小板减低可能由哌拉西林钠他唑巴坦钠引起，立即更换抗生素为头孢唑肟钠（2.0gq8h）抗感染治疗，其他药物治疗不变。2天后复查血小板计数上升至20×109/L，7天后血小板计数上升至58×109/L，停用甲泼尼龙琥珀酸钠，继续用头孢唑肟钠抗感染治疗，2周后患者肺部感染控制，血小板恢复至116×109/L，随访患者血小板数未再下降。调取患者既往病历，发现患者2016年5月12日因肺部感染住院，入院时血小板数110×109/L，使用相同剂量哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗，一周后复查血小板数37×109/L。因当时患者无出血症状，故未引起重视，肺部感染临愈出院。该患者2次使用哌拉西林钠他唑巴坦钠后均出现血小板数下降。
2.讨论
该患者用药前查体未见皮下瘀斑，口腔黏膜出血等出血倾向，既往无血液系统疾病，无食物，药物过敏史，未接触放射性物质，未接受放化疗等。故排除过敏性紫癜和ITP。感染性血小板减少很少有如此严重快速的血小板下降者。药源性血小板减少症是指某些药物致使血小板计数减少而导致的出血性疾病。当药物致血小板计数＜100×109/L时可诊断为血小板减少症，重症可致血小板计数＜5.0×109/L。药源性血小板减少症按其作用机制分为三类[3]：其中非免疫性血小板减少症是由于某药物对血小板有直接破坏作用，通常导致轻度的血小板减少，本例患者血小板下降到6×109/L，接近重症血小板下降，故不考虑非免疫性血小板减少症。骨髓抑制性血小板减少症为某些药物抑制巨核细胞生成，导致血小板和全血细胞减少。本例患者只出现血小板下降，故排除骨髓抑制性血小板减少症。免疫性血小板减少症是由于某些药物具有抗原性，进入人体后产生了抗体，该抗体作用于血小板使其破坏，导致血小板计数急剧下降，而不影响白细胞等其他全血细胞，本例患者考虑为此型。根据美国俄克拉荷马大学卫生科学中心(UniversityofOklahomaHealthSciencesCenter)采用的判断可疑药物与血小板减少的相关性标准[4]，该病例完全符合，进一步判断该患者血小板数下降是使用哌拉西林钠他唑巴坦钠引起。
哌拉西林钠他唑巴坦钠引起血小板下降报道案例相对较少，在临床遇到时往往被忽视。临床使用哌拉西林钠他唑巴坦钠等可能引起血小板下降的药物时，应详细询问患者用药过敏史，严格掌握适应证和禁忌证，权衡利弊，增强防范意识，并进行血小板计数监测，将用药风险降至最低。
【参考文献】
[1]何忠芳,郑茂华,武新安,等.哌拉西林钠他唑巴坦钠致白细胞减少[J].
药物不良反应杂志,2012,14(5):308-309.
[2]Prez-VzquezA,PastorJM,RianchoJA.Hnmunethromboeytopeniacausedbypiperaeillin/tazobactam[J].ClinInfectDis,1998,27(3):650-651.
[3]张传洲,陈杰.魏丽娜，等.哌拉西林钠他唑巴坦钠致重度血小板减少1例[J].
药品评价杂志,2017,14(22):59-61.
[4]UniversityofOklahomaHealthSciencesCenter[EB/OL].[2007-06437].http://moon.ouhsc.edu/jgeorge/ditp_criteria.htm.