薛志高陈玉宏黄俊华高君军
牙克石市人民医院普外科（内蒙古牙克石市022150）
【摘要】目的回顾分析牙克石市人民医院普外科12年来胰十二指肠切除术的临床诊治情况。方法自1995年5月至2007年4月，收治胰十二指肠疾病58例，手术46例，行胰十一指肠切除术40例，其中根治性胰十二脂肠切除35例，外伤性胰头损伤行胰十二指肠切除4例，十二指肠憩室行胰十二脂肠切除一例，结果术后发生并症9例（22.5%）,其中胰瘘2例（5%）,胆瘘3例（7.5%），胃潴1例（2.5%）,上消道出血1例（2.5%）。切口裂开2例（5%），死亡1例（2.5%）。结论我院自1995年开展胰十二脂肠切除术以来，逐年病人增多，手术切除率明显提高。手术坚持对胰腺“微创”原则，减少了胰瘘及胆瘘的发生率。
【关键词】胰十二脂肠切除胰瘘胆瘘
［中图分类号］R574.51［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2009)03-0022-02
胰十二指肠切除术是治疗胰十二指肠疾病的常用术式。自1935年whipple对１例壶腹癌病人施行二期的胰十二指肠切除术，开创了胰腺的外科的手术治疗［１］。1973年Ｆortner［２］提出区域性胰腺切除恶性肿瘤侵犯腹腔动脉和肝总动脉者行改良的Ａppleby术式后［３］。文献所报告的胰腺恶性肿瘤的手术切除率明显提高，术后并发症的发生率和手术死亡率也明显下降［４］。本文对我院普外科12年来胰十二指肠切除80例的临床诊治情况进行回顾分析总结。报告如下。
１临床资料
1.1一般资料：我院普外科自1995年5月至2007年4月，共收治胰十二指肠病人58例，手术46例（手术率79.3%），男女之比为1.6:1，平均年龄59.8岁，（19～79岁）。
1.2术前检查：常规行B超、CT或（和）MRI，对术前难以确诊病例，组织影像学科、内镜科进行会诊讨论，术前后诊断相符，有明确病理诊断为恶性肿瘤35例，确诊符合率66%(35：53)。
1.3手术情况：46例手术病人中，胰头癌及壶腹周围癌41例，行根治性胰十二指肠切除术35例（切除率85.4%），6例行胆管空肠口吻合，胃空肠吻合，4例为胰腺外伤行胰十二指肠切除术，1例为十二指肠憩室行胰十二指肠切除术，胰腺癌2例部分血管切除后行端端吻合重建。其中联合脏器切除2例。
根治性胰十二指肠切除病例均按Child方式进行消化道重建。手术范围包括于门静脉左侧2cm切断胰腺，肝总管以下切断胆管，屈式韧带下10cm切断空肠，切除右半大网膜，切除半胃，同时骨髓化清扫肝十二指肠韧带、下腔静脉与腹主动脉及左肾静脉间、肝总动脉及腹腔干周围以及肠系膜上动脉左侧之淋巴结；胰空肠吻合采用端端或端侧套入缝合方法，且在主胰管内放置口径适宜带有侧孔的引流管做空肠内引流。肝门胆管空肠端侧吻合时，同样选用粗细适宜的乳胶置于胆肠吻合内做胆管内引流。同时清扫腹腔干、肝总动脉旁及腹主动旁淋巴结，胰腺残端根据质地、直径或直接在缝扎主胰管后残端缝合关闭，或行空肠－胰腺残端Ｒoux-en-Y吻合术。
1.4术后并发症和手术死亡率，根治切除的40例病人中，术后发生并发生并症9例（22.5%）,其中胰瘘2例（5%）,胆瘘3例（7.5%），胃潴1例（2.5%）,上消道出血1例（2.5%）。切口裂开2例（5%），死亡1例（2.5%）。
2讨论
我院普外科自1995年5月至2007年5月，平均年收治4.8例胰十二指肠肿瘤病人。病人逐年增多促使临床医师的临床诊断及操作技能的不断提高，自1995年起我院普外科开展胰十二指肠根治切除率逐年提高，其中胰头根治手术切除率85.4%，尽管手术根治清扫范围越来越大，但由于手术操作娴熟，本组的总并发症发生率22.5%及手术死亡率仅有2.5%。
由于胰腺癌易侵犯周围主要血管，使得传统胰腺切除术无法达到根治性切除或无法切除。联合血管除重建能极大提高胰腺癌的切除率［５］。由于基层医院血管外科发展受限，我院仅行部分血管切除端端吻合2例。术后未发生血栓性并发症，我们体会：如术中发现肿瘤与门静脉或肠系膜膜上静脉血管关系密切，但未侵犯系膜上动脉应考虑行连同该段血管的肿瘤一切除，而不应行肿瘤与该段血壁的强行“剥离”，尽管有病例术后病理证实门静脉或肠系膜上静脉并无肿瘤侵润，只是炎性粘连，但随访这些病人的术后复发概率极高。当胰腺癌累及静脉血管时能否根治切除的原则取决于能否游离出距肿瘤近远端至少2cm以上的肠系膜上静脉和门静脉血管段，以便一并切除。而切除后吻合时，需要无张力的条下进行。若切除4cm以内的静脉血管，可行血管的端端吻合，对在4cm以上，均行旷置手术。
胰瘘是胰腺切除术后最常见和危险的并发症之一。分析各家医院的报道，胰瘘的发生率平均在0～10%,有些甚至更高［６］。而对胰腺癌根治性切除开展较多的专业组单位（每年至少50例）。本组35例胰腺癌根治性切除术中胰瘘的发生率为5%，我们体会：手术操作熟练医生间的默契配合对预防胰瘘十分重要。由于胰腺是体内最娇嫩的器官之一，尤期是祛除了病变部分的正常胰腺组织更为娇嫩，故术中要我们始终坚持“善待胰腺”的“微创”原则，即尽量减少胰腺组织不必要的创伤。行胰肠套入式吻合时尽量避免空肠端有张力吻合，而对于胰腺残端过于宽大，则将空肠关闭，在其对系膜缘另行切开，切口与胰腺残端相称，缝合时针距不宜过密，以0.5cm为宜，打结宜松紧适度，应可能避免打结造成的胰腺组织初切割而易导致胰瘘，胰管内引流管可将胰液自胰肠吻合引流至远处肠腔，从而减轻肠液、胆汁激活胰酶后对吻合的侵蚀作用，也利于胰管黏膜的修复，减轻瘢痕形成后的胰管狭窄。
本组胆瘘发生率为7.5%，我们做了如下改进：⑴胰管引流管应置入胰肠吻合的空肠远端胆肠吻合口下方至少5cm以上，这样既可避免胰液积聚在胰肠吻合口附近，更可同时避免胰液对胆肠吻合口的腐蚀而造成胆瘘。⑵在胆管内置入引流管。经过上述处理，胆瘘发生率也有了较为明显的降低。
参考文献
［１］黎介寿,吴孟超,黄志强等.普通外科卷,第一版,北京:人民军医出版社,2003:953
［2］FortnetJG.Regionalresectionofthepancreas;anewsurgicalapproach［J］.Uurgery,973，73（2）；307-302
［3］KimuraW,HanI,FurukawaY,et,alApplebyoperationforcarcinomafothebodyandtailfothepancresa［J］,Hepatogastroenterology,1997,44(14);387-393
［4］HoV,HeslinMJ,Effectofhospitalvolumeandexperenceoninhospitalmortalkyforpancreaticoduodnectomy［J］Ammsurg,2003.237(4);509-514
［5］骆明德,沈军,吴正斌等.门静脉切除重建在胰腺癌扩大切除中的应用［J］.中国实用外科杂志,2003,23(11):674-676
［6RossoE,Bachellierp,Oussoulzoglouetal,Towardzeropancreaticfistulaafterpancreaticoduodenectomywithpancreaticogastrostomy［J］,AmJsurg,2006,191(6);726-732;discussion733-734.