赵才阳
（青海省门源县中医院810399）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）13-0276-01
1临床资料
患者女，38岁，已婚。2013年12月入院，半天前突然发作右下腹疼痛，伴恶心、呕吐3次，无停经史。有输卵管结扎手术史.查体：T37.5，P：96次/分，R20次/分，BP：12/7.8kPa，腹部微隆，右下腹压痛，反跳痛（+），腹肌紧张，结肠充气试验（+），闭孔内肌试验（+），未触及包块，肠鸣音减弱。血常规：Hb9.5g/L，WBC：12.8×109/L。分类：中性88%，淋巴12%。B超示：右下腹部探及30mm×314mm无回声暗区，诊断为急性化脓性阑尾炎，局限性腹膜炎。在连续硬膜外麻醉下行包块，除术，术中见腹内陈旧性积血约750ml，并探查右侧输卵管峡部包块，直径约1.5cm，包块破溃并出血。阑尾充血，水肿，根部穿孔，腔内积脓及粪石2枚，切除右侧输卵管，常规切除阑尾，道格拉斯腔放置引流，关腹。术后抗感染、对症治疗，8天切口拆线，痊愈出院。
2分析
2.1急性阑尾炎、宫外孕分别是外科和妇科常见病，但急性阑尾炎合并宫外孕者在临床上较为少见。临床上不易考虑两种疾病同时存在的可能性。
2.2该患者开始出现右下腹痛及压痛，反跳痛，肌紧张，伴恶心、呕吐，就诊时诊断为急性阑尾炎，诊断成立。但该患者无停经史，无不规则阴道流血史，无明显贫血貌及头晕、心悸等临床失血体征，不易想到宫外孕存在的可能。
2.3本例腹腔内陈旧性血液750ml，故宫外孕破裂发病远较阑尾炎发病半天长，但因血液对腹膜刺激较脓液为轻，加之患者耐受性较强，故一直无明显临床症状，直到阑尾炎发病后在脓液刺激作用下出现腹膜炎体征时才来就诊，而在询问病史后易使思维定向于急性阑尾炎一病。
2.4本例未行妇科检查，腹部B超揭示腹腔内液性暗区，考虑为阑尾炎穿孔脓液所致，未进行后穹窿穿刺明确性质，造成漏诊。
2.5患者38岁，且有输卵管结扎手术史，故未做尿妊娠试验，术前未考虑宫外孕的可能性，导致漏诊。
2.6输卵管结扎术后多见宫外孕，故有此手术史的腹痛患者仍不能排除宫外孕的可能性。