（湖南常德常德市第一中医医院415000）
摘要：目的探讨甲状腺微小乳头状癌（PTMC）术中冰冻诊断和免疫组化表达特征。方法对15例术中冰冻诊断为甲状腺微小乳头状癌的手术切除标本进行组织形态观察，并采用EnVision法进行免疫组化检测分析CK19、MC、Galectin-3、34βE12和TPO的表达。结果15例经光镜观察均诊断均为甲状腺微小乳头状癌，其特点主要包括组织结构和特征性的细胞核形态两个方面，即乳头状结构和如毛玻璃样核、核沟、核内包涵体等。免疫组化CK19、MC、Galectin-3、34βE12均表达为阳性，TPO13例表达为阴性，2例弱阳性表达。结论诊断甲状腺微小乳头状癌时，组织病理学是其主要依据，而联合检测CK19、MC、Galectin-3、34βE12和TPO的表达水平，则有利于提升其诊断准确性。
关键词：甲状腺微小乳头状癌；术中冰冻诊断；免疫组化
临床上将直径≤1cm的甲状腺乳头状癌称之为甲状腺微小乳头状癌，其组织病理学特征与甲状腺乳头状癌一致，往往与其它的甲状腺良性结节并存。因病灶小且有时缺乏典型的形态学及临床表现【1】，临床或病理容易出现漏诊或误诊，尤其是在进行术中冰冻诊断时发生漏诊或误诊的几率更大【2】。为进一步加深对此肿瘤的认识和诊断水平，选取常德市第一中医医院病理科术中冰冻诊断的PTMC40例，对其石蜡切片的组织形态和免疫组化表达特征进行研究与分析。
1.一般资料与方法
1.1一般资料
采用常德市第一中医医院病理科朗伽病理图文信息管理系统进行检索，检索时间段为2013-01至2017-05，筛选出术中冰冻诊断为PTMC的相关病例15例。其中男2例，女13例，年龄为26-63岁，平均年龄为46岁，中位年龄45岁。男女之比1比6。其中6例患侧甲状腺腺叶同时并发甲状腺良性结节性病变。
1.2方法
手术中切除的新鲜活体标本立即送术中快速冰冻切片检查。间隔0.3cm切开组织，对标本进行肉眼观察及触摸检查。以可疑病灶的最大面取材，采用SHANDON恒冷式冰冻机CRYOTOMEE型，于-19℃摄氏度以下进行切片，厚度为4μm，行常规HE染色。采用4%中性甲醛固定术中冰冻后的组织以及剩余组织，石蜡包埋，4μm切片。免疫组化检测采用EnVision法，所用一抗CK19、MC、Galectin-3、34βE12、TPO购自福州迈新生物技术开发有限公司。每种抗体均设阴性、阳性对照。
所有HE切片及免疫组化染色切片经3名病理医师复阅诊断。
1.3结果判定
HE组织形态特点主要包括组织结构和特征性的细胞核形态两个方面：乳头状结构和毛玻璃样核、核沟、核内包涵体等。乳头由血管、纤维结缔组织组织轴心及其上排列的上皮细胞构成。肿瘤最大径≤1cm。34βE12和TPO阳性部位位于胞质，MC阳性部位于包膜，CK19、Galectin-3阳性部位位于包膜及胞质。
2.结果
2.1组织病理学特征
全部15例的肿瘤大小为0.3-1cm，呈灰白色结节状，部分呈放射状瘢痕样，或肉眼可见细小灰白乳头。10例镜下呈乳头状结构，乳头呈不规则状反复分枝，像珊瑚或树枝状伸展，因切面不同排列成实体性、条索状或栅栏状。4例同时伴有部分滤泡结构。1例无乳头结构，完全由滤泡结构构成，为乳头状癌滤泡亚型。13例细胞核排列拥挤，见毛玻璃样核、核沟及核内包涵体。2例无典型核特征。
2.2免疫组化表达
CK19在所有15例中呈强阳性表达，着色部位位于胞膜及胞质（图1），阳性率100.0%；4例在肿瘤周边正常甲状腺组织及良性病变中有表达，其表达强度相对肿瘤区域明显减弱。MC在13例呈中度或较弱阳性表达，着色部位多位于乳头状结构外侧缘或滤泡结构的腔缘（图2），阳性率86.7%。Galectin-3在14例中呈中等以上强度表达，主要着色部位在细胞质，部分见胞核着色（图3），阳性率93.3%。3例良性甲状腺病变组织或正常甲状腺组织中有弱阳性表达。15例34βE12表达阳性，呈中等以上强度表达，着色部位位于胞质（图4），阳性率100%。TPO在2例中呈弱阳性表达，表达部位在细胞质。而在全部的正常甲状腺组织和良性病变组织中呈中等以上强度的阳性表达。
3.讨论
PTMC主要依靠形态学形态诊断，但因其起病隐匿、病灶体积微小，且常常同时并发其它的甲状腺良性结节而容易造成临床和病理学的漏诊。术中冰冻切片相对石蜡切片组织结构欠清晰，细胞肿胀增大、变形，细微结构显示不清，经常出现人工假象，诊断更加困难。与某些甲状腺良性病变如结节性甲状腺肿、滤泡性腺瘤中形成的滤泡上皮的乳头状增生或假乳头容易混淆而造成误诊。本研究中10例呈乳头状结构，4例乳头状结构与滤泡结构混合存在，1例表现为单纯的滤泡结构。13例表现出毛玻璃样核、核沟、核内包涵体等典型的细胞学特征，2例未见典型的细胞学特征。在实际工作中，PTMC除了表现为经典的乳头状结构外还常常出现乳头及滤泡的混合形式及滤泡变型，特征性的细胞核表现具有重要的诊断意义，但因冰冻切片而导致的细胞学特征不典型需要综合考虑并结合组织形态进行诊断【3】。
CK19是一种分子量为40kDa的细胞低分子角蛋白，主要标记各种单层上皮包括腺上皮，可用于甲状腺乳头状癌和甲状腺良性病变的鉴别。在甲状腺乳头状癌中高表达，灵敏度高。在甲状腺良性病变中也有一定的表达，但表达强度相对较弱，特异度不高。MC主要分布于间皮细胞中，主要用于恶性间皮瘤的诊断，其在甲状腺乳头状癌中有高表达。Galectin-3是一个同型细胞粘附凝集素，细胞表面的Galectin-3主要作用和同类细胞间的粘附有关。它可以下调某些癌相关蛋白的表达，促进这些肿瘤的转移，常与CK19联合用于甲状腺乳头状癌的诊断。34βE12是一种高分子角蛋白抗体，表达与鳞状上皮、导管上皮和其他复层上皮，是前列腺基底细胞的特异性标记物，在甲状腺乳头状癌中呈强阳性表达，而正常甲状腺上皮为阴性，具有较高的灵敏度。TPO是甲状腺激素合成过程中的关键酶，在正常、增生性及大部分良性肿瘤性甲状腺组织中高表达，在甲状腺恶性肿瘤中表达明显减少，可用于甲状腺良、恶性肿瘤的鉴别。作为一种甲状腺乳头状癌的阴性标记物，往往和其他抗体联合应用于PTMC的诊断【4】。本研究结果与相关研究报道一致。单独应用一种抗体诊断PTMC有一定的局限性。联合其他抗体指标分析能进一步提高诊断的灵敏度，弥补特异度较低的不足【5】。
综上所述，术中冰冻因其多种局限性诊断PTMC有时比较困难，熟练掌握形态学要点、综合分析病变特征是正确诊断PTMC的关键。联合应用CK19、MC、Galectin-3、34βE12、TPO进行免疫组化分析，有重要的辅助作用。
参考文献
[1]杨长俊，吴莉莉.甲状腺微小乳头状癌术中冰冻诊断和免疫组化表达及意义[J].中国现代药物应用，2015，02：6-7.
[2]肖永波，苏曙光.甲状腺微小癌的快速术中冰冻诊断及免疫组化研究[J].现代诊断与治疗，2014，16：3630-3631.
[3]陈椿林，张艳，孙峰，刘爱娥，陈荣建，顾新军.甲状腺微小乳头状癌107例术中冷冻切片诊断分析[J].肿瘤学杂志，2013，06：502-503.
[4]秦梅，吴叶菊.Ck19、Galectin-3、CD56、TPO在48例甲状腺微小乳头状癌免疫组化表达与分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，A2：206-209.
[5]徐晓艳，李时荣，宝鲁日，孙勤暖.MC、34βE12、CK19、Galectin-3及CD56免疫组化套餐在甲状腺乳头状癌中的表达及其诊断价值[J].诊断病理学杂志，2015，05：367-369.