蔡玉芹（大兴安岭十八站林业医院165201）
充血性心力衰竭是指由各种原因所致的心脏收缩和(或)舒张功能减退，心排血量减少，致使动脉系统灌注不足，不能满足周身循环及组织代谢所需要的氧和各种营养物质，而另一方面静脉系统回流受阻，从而产生一系列的综合征。近年来有学者指出，心衰实质上是由于心肌储备力耗竭，从而导致心肌基因表达异常，功能下降，因此它是一种超负荷心肌病。心力衰竭是儿科常见病之一，其病因视年龄而异。①新生儿和婴儿时期多由于先天性心脏病引起。常见者有完全性大血管错位、永存动脉干、左心发育不良综合征、完全性房-室通道畸形、心内膜弹力纤维增生症、主动脉缩窄、大型室间隔缺损及动脉导管未闭等。②婴幼儿及儿童期常见病因有心肌病、病毒性心肌炎、风湿性心脏病、阵发性室上性心动过速、肺炎、败血症、感染性休克等。③年长儿见于急性肾炎、肾动脉狭窄、高血压、风湿性心脏病、甲状腺功能亢进等。④其他如重度贫血、维生素B1缺乏、感染性心内膜炎、静脉输血速度过快或过多等。
按Frank-strarling定律，心力衰竭早期，心肌纤维拉长、变粗、心室扩大，这在一定限度内可增强心力收缩力。另一主面由于交感神经兴奋，血中儿茶酚胺类物质增加，致使心率增快。而心排血量(CO)=每搏输出量(SV)×心率(HR)。由于心率增快，故心排血量也相应增加。此为心功能代谢期。此时α-肾上腺素能受体活性增加，皮肤和内脏小动脉及小静脉收缩，心脑小动脉扩张以维持正常血压，且增加回心血量，使心室充盈增加。上述代偿过程若持续时间长，病因又未消除，则势必增加心脏前后负荷和心肌耗氧量。又因肾小血管收缩，肾血流量减少，致命水钠潴留，血流量增加，也加重心脏负担，使心功能进一步减退，此即失代偿。此时，临床症状逐渐明显。婴幼儿心衰的特点是起病比较急，常同时出现左右心力衰竭，表现为呼吸急促(其频率>60次/分钟)，烦躁不安，体重增加缓慢，小婴儿吸奶费力，口唇青紫，面色苍白发灰，出汗特别多，心率快(婴儿>180次/分钟，幼儿>160次/分钟)，心间低钝，奔马律，水肿和尿量减少，肝脏进行性肿大(短时间内肋下超过1.5cm)，肝颈静脉反流征阳性。年长儿心衰表现与成人相似，若有重度呼吸困难、端坐呼吸、咯泡沫样痰(血性)，肺部出现干啰音或哮鸣音，则提示为急性左心衰竭和肿水肿。当病人有上述表现时，应酌情做心电图、X线及超声心动图检查，必要时行静脉压测定及心导管检查。以了解心衰的病因及严重程度，即作出心力衰竭的定性和定量判断。常用的心功能指标有心搏量(SV)、心排血量(CO)、心脏指数(CI)、心脏射血分数(EF)、和心脏缩短指数(FS)。当EF<0.60，FS<0.25，或左室舒张末期压力>1.6kPa(12mmHg)时，即提示有心功能减退。为了估测心衰的程度，通常将心衰分为4级。I级：指病儿仅有心衰体征而无症状。II级：病儿活动轻度受限，活动量大时出现症状，休息后症状即缓我妥。III级：活动明显受限，轻度活动即出现症状。IV级：安静时也有症状。心力衰竭的治疗原则是强心、利尿、减轻心脏负荷，同时尽量去除病因。其预后视致病因而异。小儿心衰多数预后是好的。但急性难治性心衰或急性肺水肿治疗不当或不及时也可导致突然死亡。
［临床护理］
1.一般护理①心衰病儿多有呼吸急促、烦躁不安。因此应令病儿卧床休息，以减轻心脏负荷、减少氧和能量的消耗。卧床休息时病儿取20°～30°半坐斜位，年长儿取半卧位，以减轻腹腔内容物对膈肌的压力，减少下肢静脉回流，使呼吸困难减轻，衣被宽松舒适，以利胸廓自由扩张。同时应保持居室安静，宽气清新。多给病儿以深沉的爱抚，并做好家长和病儿的劝慰工作。随时到床前巡视，密切观察病儿的反应。按时测量呼吸、脉搏、知压和体重。病儿哭闹烦躁时，遵医嘱酌情给予镇静剂。护理工作应细心温柔，尽量少打扰病儿。病儿的梳洗、饮食、大小便等无需护理人员协助。同时注意务使病儿的情绪保持稳定，切不可兴奋，以免加重心脏负担，甚至使心跳骤停。②饮食应以低盐为主，少食多餐，高维生素高营养，且易消化。每日钠盐应控制在0.5～1g，以尽量减少机内水钠潴留。对用利尿剂而产生大量利尿者，应注意防止低盐综合征。有便秘的病儿可口服果导片或开塞露肛门内塞入，鼓励病儿多吃青菜、水果以利排便。新生儿和小婴儿呼吸困难严重时可采用鼻饲，以免疲劳。不能进食，需要静脉输液时，应严密观察。
2.病情观察心力衰竭病情危重，变化迅速，故需严密观察，定时测量脉搏及呼吸，如出现心动过速，脉搏细弱，呼吸困难、气促、鼻翼扇动、青紫、咳嗽，应考虑心脏循环动作功的改变及肺静脉淤血，速通知医师处理。若有脉律不整应听心律，每次2～3分钟。
3.对症护理：①呼吸困难及发绀是心力衰竭病儿的主要表现。系由肺淤血所致。为此，除让病人卧床休息(取半卧位、双下肢下垂)，保持安静舒适外，应给氧及吸入。可用40%～50%的氧浓度，采用面罩或鼻管吸氧。急性肺水肿病儿最好在湿化瓶内加50%～70%酒精，以降低低肺泡和泡沫的表面张力，促使泡沫破裂，减轻呼吸道的阻塞，提高肺泡氧分压，改善低氧血症。痰多时应鼓励病儿咳出或用吸痰器将痰吸出。定时拍背，防止肺淤血。②心力衰竭严重时，由于心排血量急剧减少，可致血压降低及心源性休克。此时应注意观察病儿的体温(最好测肛温)、脉搏、心率、心律、心音及血压变化。并按休克做好护理，做好商儿保暖。注意升压药物的反应，做心心电监护。③水肿病儿应做好皮肤护理。床铺要平整干燥、清洁，衣服要柔软宽大。防止擦伤皮肤，经常为病儿变换体位，防止发生褥疮，限制水和盐的摄入，准确记录出入量。④心率快时，数脉搏、听心率至少数1分钟。应注意脉搏强弱和节律。有心律失常时，应做心电监护。
4.治疗护理心力衰竭病儿总的治疗原则是强心、利尿、减轻心脏负荷，同时尽量去除病因。因此护理工作也应严格遵循上述原则。①洋地黄类药物：主要作用为加强心肌收缩力和减慢心率。因此该类药物的最佳适应证是充血性心力衰竭和阵发性室上性心动过速。近年为国内外儿科多选用地高辛口服或肌内注射，且多采用维持量［0.01mg/(kg•d)］。其优点是吸收好，作用快，毒性反应小。对急性心衰，可选用快速洋地黄类药物(如西地兰、毒毛旋花子苷K)，严格按体重计算剂量，用葡萄糖稀释后缓慢静脉推注。用药前和给药过程中应密切观察病儿的脉搏、心率及节律，做好心电监护。询问病儿的食欲，有无恶心、呕吐及视觉异常(如黄视)、头晕等洋地黄中毒症状。早产儿及新生儿、肝肾功能差、心肌广泛损害或有低钾时，应慎用，且剂量酌减。对洋地黄过敏者、或原有房室传导阻滞、肥厚型梗阻性心肌病、法洛氏四联症缺氧发作或心包填塞时，须禁用洋地黄类药物。应用洋地黄时切忌用钙剂。若病儿出现心律失常等中毒症状时，应及时提请主管医师停药，并采取相应措施，包括补充氯化钾，停用洋墴及利尿剂，应用抗心律失常药物等。②非洋地黄类强心药：如多巴胺和多巴酚丁胺。此类药物最好与血管扩张药合用。适于洋地黄治疗无效、心源性休克或心力衰竭同时有低钙惊厥需要补充钙剂的病儿。用药时宜从小计量开始，严密观察病儿的脉搏、心率和节律，以调整药物滴注速度。③利尿剂：常用利尿剂有双氢克脲噻、安体舒通、利尿酸和速尿。急症病儿应用速尿等快速作用的强利尿剂。用速尿后10～20分分钟即可见效，可维持6～8小时，口服双氢克脲噎后1小时生效，可维持12小时，故利尿剂应早给，以免夜间排尿，影响睡眠。应用利尿剂时应密切观察病儿的尿量，详细记录出入量，定期测体征。观察病儿水肿消退及水电解质的丢失情况。④血管扩张药的应用：血管扩张药是近年来治疗心力衰竭的一大进忣。应用血管扩张经的目的是通过扩张小动脉以减轻心脏后负荷，扩张小静脉以减轻心脏前后负荷，降低心室充盈室，从而改善心脏舒张功能。常用扩血管药物有酚妥拉明(扩张小动脉与多巴胺合用效果更好)、消心痛、硝酸甘油(扩张小静脉)等。血管扩张药适用于难治性心力衰竭、肺动脉高压、急性肺水肿的治疗。用药过程中应及量测量病儿的脉搏、心率、心律和血压，根据病儿的反应，随时调整药量和滴速。用硝普钠时，应注意避光，药物要现用现配，以防失效。
5.并发症护理急性肺水肿常继发于急性左心衰竭，系由于左心室扩张末期压力升高，致左心房、肺静脉和肺毛细血管压力相继升高，当其静脉压超过胶体渗透压时，液体(血清)即渗入肺组织间隙和肺泡而引起肺水肿。其临床表现为病儿迅即出现严重呼吸困难、极度烦躁、青紫加重、不能平卧、咯血性泡沫痰、双肺干湿啰音和哮鸣音。此时迅速采取积极治疗措施，包括快速利尿剂和速效洋地黄类药物静脉推注，加用吗啡(0.1～0.2mg/kg)肌肉或静脉用药。应密切观察病情，严格掌握液体入量和滴注速度。同时务必使病儿保持安静，取半卧位。给酒精氧吸入(具有抗泡沫作用)，必要时应用正压人工呼吸机，以提高肺泡压力。另外还需做好口腔护理，保持气道通畅，痰多时应及时吸痰。对病儿的呼吸、脉搏、体温、用药和液体出入量及时认真地做好记录。也可采取四肢轮流扎压脉带。
参考文献
[1]张子彬.TsungO.ChengMD.充血性心力衰竭，第2版.北京:科学技术文献出版社，1997，154-155.
[2]周美华，黄晓青.心力衰竭患者的护理进展.国外医学护理学分册，2003，22（5）:208-210.