高翔(辽宁省葫芦岛市杨家杖子开发区人民医院125022）
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）7-0006-02
【摘要】目的分析手法复位及Herbert螺钉治疗经舟骨月骨周围脱位疗效分析。方法对30例经舟骨月骨周围脱位分别采用切开复位Herbert螺钉固定及手法整复治疗。结果两种治疗方法优良率分别为89.5%及67%。结论经舟骨月骨周围脱位闭合复位时不稳定,采用Herbert螺钉开放复位内固定术可减少骨折不愈合率,恢复正常的腕部动力学,改善预后。
【关键词】经舟骨月骨周围脱位Herbert螺钉内固定术手法整复疗效
经舟骨月骨周围脱位是月骨周围脱位同时并发舟骨骨折，常为月骨周围背侧脱位。它发生于舟骨骨折之后，舟骨骨折近侧段与月骨、桡骨远端的解剖关系不变，而舟骨远侧段则与其他腕骨一起向背侧脱位。我院于1999年至2009年采用手法复位及切开复位Herbert螺钉内固定治疗经舟骨月骨周围脱位30例，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组30例，男22例女8例，年龄25-64岁，平均44岁，均为背侧脱位，摔伤21例、车祸伤9例。伤后至确诊时间4-10天，均为新鲜骨折脱位。
1.2诊断标准
(1）明确外伤史，腕背伸，桡偏位手掌着地外伤史（2）腕部明显肿胀，鼻咽窝部明显肿胀，鼻咽窝处压痛，第Ⅲ掌骨头叩击痛（3）陈旧损伤时腕部肿胀及疼痛缓解，腕背伸疼痛明显，腕关节不能负重。(4）典型X线特点正位片见各腕骨相互重叠，关节间隙消失，头状骨向近侧移位与桡骨远端距离缩短，舟骨腰部骨折，侧位片显示头状骨的位置脱向月骨背侧，而月骨保持它与桡骨的正常关系。[2]
1.3治疗方法
(1）闭合手法复位外固定
新鲜骨折脱位在臂丛麻醉下行手法整复；首先沿腕关节行纵向牵引，牵开桡腕关节，双手压握月骨掌侧使之保持稳定，在腕关节先背伸以加大腕骨间掌侧间隙后,掌屈的过程中，放在腕关节背侧的双拇指向掌侧按压脱位的腕骨出现弹响时即已复位，牵引贯穿整个复位过程，固定方法：屈腕30°，尺偏10°，前臂及手旋前痊石膏托外固定。远至掌指关节，近至肘下，2周后改中立石膏至舟骨骨折愈合。
(2）切开复位Herbert螺钉内固定
方法为：于腕桡侧至腕掌侧作“S”形切口，以鼻烟窝为中心,牵开桡神经浅支，于切口腕掌侧部分将桡侧屈腕肌腱向尺侧拉开，打开关节囊,显露月骨及头状骨、三角骨；牵引状态下用骨膜剥离子翘拨复位,另于切口桡侧将拇长伸肌腱及拇长展、拇短伸肌分别向两侧牵开，切开桡侧副韧带和关节囊显露舟状骨骨折处，检查骨折移位情况，清除断端血凝块将骨折复位后，以0.8mm克式针为导针,沿舟状骨长轴,从舟状骨远端进针,向骨折近端贯穿,沿导针拧入合适长度的Herbert螺钉,钉尾埋于软骨下,确定螺钉头未突破骨折近端,缝后切口。
另于近排腕骨的尺侧，在月骨和三角骨的尺侧，在月骨和三角骨用为置入空心螺钉而打入的导针稳定复位后，修复月骨三角滑骨间韧带粗状部。[3]
术后石膏固定3-4周，去除后可进行腕关节的功能锻炼。
2结果
本组30例病例术后随访1-10年，手法整复治疗10例，整复失败3例，改行切开复位内固定。直接行切开复位Herbert螺钉内固定20例，根据改良Mayo腕功能评分，总分100分，91-100优秀，80-90分良好，65-79分尚可。
手法复位者腕舟骨骨折不愈合1例，舟骨坏死1例，按改良Hayo
评分法：优3例良1例中1例差2例
Herbert螺钉固定者，无骨折不愈合，舟骨坏死，没有伤口感染，优15例、良4例、1例螺钉松动退出至STT关节间隙行手术取出螺钉后疼痛缓解。
3讨论
3.1受伤机制
腕关节由尺桡骨远端，8块腕骨和5个掌骨的基底部所组成，组成腕关节的所有骨组织之间均形成关节，因而腕部脱位是腕部疾病中一个常见损伤，而多数的腕部骨折或脱位发生在腕部的易损区（Vulmerablezone），易损区指在月骨近侧界的小弧和经舟骨中1/3和腕中关节的大弧为界的区域中[4]舟骨是近远两排腕骨间的连结杠杆，对维持腕关节的稳定起重要作用。舟骨骨折，特别是腰部骨折时，其骨折线与腕骨间关节的关节线相连使腕关节稳定性破坏这种损伤绝大多数是跌倒时腕部过伸位手掌着地，桡偏及旋前位暴力作用，腕舟骨极度背伸至舟骨骨折，继之使舟骨远侧骨块连同其它腕骨向背侧脱位。
3.2早期诊断经舟骨月骨周围脱位极易漏诊或误诊为单纯腕舟骨骨折，故对腕舟骨折的腕部损伤应仔细检查，并拍摄正侧斜位X线片，仔细观察头月、头舟和舟月关节间关系的改变。诊断会不困难。
3.3治疗
手法整复经舟骨月骨周围脱位失败率高，舟骨骨折很难达完全解剖复位，且复位后固定不稳，所需固定时间较长，这些均可导致舟骨骨折不愈合，腕关节功能恢复不满意，切开复位Herbert螺钉固定治疗经舟骨月骨周围脱位，手术采用桡背侧至腕掌侧S形切口，术野显露清晰，能清晰暴露骨折及脱位，并可修复三角骨月骨间韧带。避免了掌背侧双侧做切口，简化了手术步骤，缩短了手术时间，直视下复位舟骨可达解剖复位，减少了骨折不愈合机率。而Herber螺钉为钛合金制作的双头螺钉，当螺钉整体埋入舟状骨后骨折端可产生加压作用，固定牢靠。Herber螺钉中间为中空，螺钉可完全埋入骨质内，术后无需取出，而小的空心螺钉固定可以提供骨折及月骨一三角骨稳定，促使软组织与骨的愈合，从而更早活动腕关节。[3]
总之，早期经舟骨月骨周围脱位闭合复位时不稳定的腕关节功能恢复差，而切开复位Herber螺钉舟骨内固定可修复韧带、骨折固定稳固，能够恢复正常的腕部动力学，是一种理想的治疗方法。
参考文献
[1]韦加宁.韦加宁手外科手术图谱[M]北京：人民卫生出版社2005：282-283.
[2]商振德.经舟骨月骨周围脱位的X线分型和诊断[J].中华骨科杂志1998.18(6):379-380.
[3]洪光祥.经舟骨朋骨周围脱位的诊断与治疗,实用手外科杂志2007.1.3文章编号:1671-2722(2007)01-0003-03.
[4]顾玉东,劳杰主译.120手及腕部骨折处理手册,上海,世界图书出版公司2006.12.
[5]顾玉东，王澍寰.手外科学.上海科学技术出版社2002.12.