孙立房邓勇樊海宁
（青海大学附属医院8100001）
摘要：泡型肝包虫病是我国西部偏远农牧区多发病，起病隐匿发展缓慢但恶性程度高，严重威胁患者生命，首选的治疗方法为根治性肝切除，但术前肝储备功能评估尚无同一标准，本文就目前临床上应用较多较广泛的术前肝功能评价作一综述。
泡型肝包虫(HAE)为肝包虫病的一种，是由多房棘球绦虫幼虫引起的人畜共患的寄生虫病，在我国主要流行于西部农牧区。这种包虫病发病率低，发展缓慢，病程长，早期症状轻微，早期发现率低，恶性程度高，类似恶性肿瘤，呈浸润性、外生性生长，还可通过血行、淋巴以及局部浸润扩散等方式转移，死亡率高，严重威胁人类生命。针对泡型肝包虫的治疗，目前首选方法是根治性肝切除[1]，术后肝功能衰竭却依然是患者术后死亡的主要原因[2]，对HAE患者能否最大限度切除病灶，最合适的手术方式，最低限度减少术后肝功能衰竭的发生对患者的预后及生活质量至关重要。如何全面有效的评价患者术前肝储备功能临床上仍是令人困惑的问题，肝脏功能评价指标的应用现状、临床价值综述如下。
1常规血清生化测定
常规血清生化测定包括：谷丙转氨酶、胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间等，通过全自动生化仪测定，因其较为方便获取，在临床上应用最为广泛，上述指标虽可在一定程度上反映肝脏功能受损情况，但因受到体内诸多因素的干扰使得其并不能准确地反应肝脏储备功能。这些指标在血清中的含量取决于其在体内产生、分布与清除的总和效应。根据这些指标判断肝脏储备功能常存在很大的偏差，因此，常规血清生化学检查只是对术前总体肝功能的一种大体评估，并不能准确预测肝切除术后剩余肝脏功能的情况，对肝切除术后是否出现肝功能不全及肝功能衰竭没有预测价值[3-4]。
2Child-Pugh评分系统
该评分系统参考血清胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水、肝性脑病这五项指标[5]来分别评分，每项1～3分不等，总分最低5分，最高15分。曾一直被认为是肝功能分级的金标准，根据评分将肝功能分为三级，A级：5～6分，手术危险度小，预后最好，可行任何肝脏手术；B级：7—9分，手术危险度中等，只能耐受小量肝切术；C级：10～15分，为手术禁忌，预后最差。虽然Child-Pugh评分可以预测接受肝切除患者的短期预后，但是也有其局限性。首先，当血浆白蛋白为30g/L与15g/L、胆红素为10mg/dl与30mg/dl的患者分值是相同的，但手术预后出现并发症情况却完全不一样。其次，腹水及肝性脑病这两项评估医生主观性较强，不能科学、严谨的评价。且选择性肝切除患者的Child-Pugh评分大多是A级，但术后仍有肝功能衰竭和死亡的病例，因此不能单独作为一个评估系统来评估患者术前肝储备功能。
3吲哚氰绿清除试验
吲哚氰绿(ICG)是一种对人体无毒性仅在血管内分布的水溶性染料，ICG经外周静脉注入体内后即与血浆蛋白结合，随血液循环迅速分布于全身血管内，高效、高选择地被肝细胞摄取，又从肝细胞以原形排泄到胆汁中，不参与体内化学反应，无肠肝循环，静注20min后约有97%从血中排除。因此，测定其血浓度或其在肝脏的浓度，可反映肝脏的储备功能。当肝病变，肝有效血流量和肝细胞总数降低时，血浆ICG清除率降低，目前临床上通常以静脉注射后15min即血清中ICGR15作为量化评估肝脏储备功能的指标，一般认为ICGR15可较好地反映肝排泄功能和储备能力。ICG已经成为评估肝脏储备功能常用的方法，香港学者最初认为ICGR15＜14％可耐受大部分肝切除手术，术后无明显并发症，目前普遍认为在年轻且有足够切除后残余肝脏体积的患者ICGR15值可以推至17％[6-7]。东京大学学者结合ICG清除试验做出了新的肝切除标准[8]:ICGR15＜10%时可行右半肝切除、右三叶切除及扩大左半肝切；10%～19%时行可耐受2～3个肝段的大范围肝切除；30%～39%时只允许施行单个肝段切除；而当ICGR15≥40%时只能行肿瘤剜除术，并且随访大量通过这种评估方法的术后患者，发现10年的死亡率为0%[9]。随后我国学者依照该评估方法对82例肝癌患者进行根治性肝切除术，术后无一例患者发生肝功能衰竭及死亡，均安全出院[10]。因此ICG清除实验可有效地预测肝切除术后残留面积，减少术后肝衰竭，提高患者生存率[11]。但实践证明单一ICGR15试验也存在许多不足。因为ICGR15除受肝细胞功能影响外，还受有效肝脏血流及胆管排泄的影响，且胆红素和IGG在肝细胞转运过程中与同一载体结合，存在竞争性抑制，因此对血清胆红素水平明显升高，包虫病灶压迫门静脉及胆总管的患者，ICGR15不适合作为肝脏储备功能的判断指标。所以，不能单纯按照ICGR15值判定方法来决定是否手术及手术切除肝脏的体积，应结合患者黄疸指标等综合判断[12]。
4CT标准余肝体积测定
近年来，计算机技术飞速发展，应用CT测量肝脏总体积、肿瘤体积和余肝体积被广泛应用。基于薄层CT扫描图像的肝脏三维重建及模拟三维肝切除技术在临床上逐渐成熟。利用CT三维重建技术不仅能够测量出肝脏解剖学体积，还可根据影像学准确重建重要的血管、胆管等，立体直观的展现肿瘤与邻近血管、胆管的位置，根据预切除方式，准确计算出解剖性肝切除后的剩余肝体积，对于泡性肝包虫患者的愈后具有非常重要的意义，Wigmore等[13]运用CT三维成像技术计算余肝体积以及切除肝脏所占的比例，为准确估计肝切除量提供理论依据；Shirabe等[14]等国外学者提出标准余肝体积（standardizedremnantlivervolume，SRLV)是反映患者术后肝功能代偿情况的一个重要指标。并观察了80例肝切除患者，发现SRLV大小是术后肝衰竭发生的重要因素。SRLV＜250ml/m2者术后肝衰竭发生率为38%，而SRLV＞250ml/m2者肝衰竭发生率为0。潘华锋等[15]研究发现CT检查可更有效地预测肝切除的安全性；由于我国以乙肝病毒相关性的肝硬化患者较多，陈熙等[16]研究发现标准残肝体积≤416ml/m2的患者术后肝功能中、重度代偿不全发生率高达68.8%，而标准残肝体积大于416ml/m2术后肝功能中、重度代偿不全发生几率只有6.8%。虽然SRLV测量能够有效地反映术后肝功能情况，但该方法也存在一定局限性，因为SRLV计算公式是对正常肝脏研究中得出的，脂肪肝、轻度肝硬化等肝脏病变不能在CT中准确发现，且有效肝细胞与无效肝细胞的分布不同，而CT仅提示肝脏体积情况，并非功能测定，因此在评估肝脏储备功能方法仍受到一定限制。
综上所述，根治性肝切除术是目前治疗HAE的首选方法，术前对肝脏储备功能进行科学的评估是肝切手术的基础及保证，由于评价方法多种，且具有不同的优缺点及局限性，至今还没有一种可以全面有效的评估肝脏功能，影像三维重建系统、ICG实验等是比较有前景的评估方式，也是目前临床上的一种发展趋势，但都具有一定的局限性，均需要综合多种方法进行术前肝储备功能评估才能有效地弥补单一因素评估肝切除的安全性。如何建立及提高术前综合性评价体系对于(HAE)患者手术的安全性尤为重要，特别是在预防术后肝功能衰竭并发症方面有重要的意义，更好地避免术后肝功能衰竭的发生。
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