刘晓霞（江西省武宁县人民医院332300）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）24-0328-02
【摘要】目的探讨维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理特点及要求，以提高维持性血液透析患者动静脉内瘘护理的质量。方法对我院51例动静脉内瘘血液透析患者的护理进行总结分析。结果内瘘静脉血管充盈良好，搏动明显，每次穿刺成功，血流量200～260mL/min，患者自我感觉良好，透析效果满意，未出现内瘘阻塞等并发症。结论通过医护人员和患者的共同护理，使内瘘得到良好的保护，减少并发症的发生，延长内瘘使用寿命，使患者得到充分透析，提高患者的生存质量。
【关键词】血夜透析动静脉内瘘护理
血液透析是慢性肾功能衰竭患者延长生命，提高生存质量的一种方法。他们需要长达数年、数十年的长期透析。而动静脉内瘘是维持性血透患者能进行充分有效的血透并长期存活的基本条件,稳定使用是目前血透患者最能长期的血管通路,是透析患者的“生命线”，其完好无损和充分充盈直接关系到血透时的血流量，进而影响血透质量，因此，对动静脉内瘘的保养和护理显得尤为重要，有着重要的临床意义。现将对血透患者动静脉内瘘护理总结如下:
1临床资料与方法
1.1临床资料
我院现有51例动静脉内瘘患者，男性32岁，女19例，年龄25-73岁，平均年龄49岁，每周血液透析1-3/次，4.5小时/次。
1.2动静脉内瘘的护理方法
1.2.1内瘘术前护理：
1.2.1.1做好心理护理，向患者说明做内瘘的必要性，促进患者与患者之间的交流消除其紧张和恐惧心理，以取得患者的配合。
1.2.1.2向病人介绍内瘘的优点，如很少感染、血栓形成等并发症；使用寿命长；患者可自由活动等。
1.2.1.3术前内瘘的皮肤保持干燥，防止感染，保护血管禁作动静脉穿刺[1]，以免引起血管损伤，加大手术难度。
1.2.2内瘘术后护理
1.2.2.1内瘘术后应经常观察是否通畅，若于静脉侧扪及震颤音，用听诊器听到血管杂音，则提示内瘘通畅，否则疑及内瘘不通。可由于血栓形成或缝合口狭窄所致，则应及时处理。术后要保持局部无菌，更换敷料，防感染。
1.2.2.2术侧肢体保暖防压,促进血液循环,促进内瘘的成熟,减轻术侧肢体的肿胀。术后宜穿宽松肥大的衣服,术侧肢体不宜带手表、测血压、提重物。
1.2.2.3早期嘱患者抬高术肢45°,禁向患侧侧卧位,观察瘘口部位有无渗血或包扎过紧,促进血液流动,防止血栓形成。
1.2.2.4手术区应保持干燥防止潮湿,避免伤口感染,注意观察有无渗血、出血。
1.2.2.5术后3d内应避免血液透析,或进行低流量无肝素透析,以防止术后出血。
1.2.2.6促进内瘘成熟内瘘术后3-4天于吻合口10CM以上近心端静脉行湿热敷，20-30min/次，2-3次/d。使血管扩张，血流加快，有助于内瘘扩张;患者拆线后适当握拳锻炼,手挤压橡皮球;指压吻合口上部静脉，间断开放，促进静脉扩张。
1.2.3掌握内瘘使用时间
一般内瘘成熟需要4周，在内瘘扩张较好的情况下2周后可用静脉端，3周之后可用动脉端。过早使用可致吻合口狭窄，内瘘失败。有水肿的内瘘不得使用，直到水肿消失，内瘘成熟再开始使用。老年人，糖尿病及血管条件较差的患者可延长到4-8周[2]至4周以后等待内瘘血管充分扩张，成熟，静脉血管动脉化再使用。
1.2.4掌握正确的穿刺要点
1.2.4.1正确选择穿刺点，严格无菌操作，动静脉穿刺点至少离开吻合口5CM以上，并且要术有较强的震颤感，静脉穿刺点离开动脉穿刺点一般取8-10CM以上，最好勿与动脉穿刺点在同一血管上，动脉穿刺逆血流方向穿刺，静脉穿刺顺血流方向，目的减少血管通路局部再循环，提高透析效果。
1.2.4.2采取正确穿刺方法：首选阶梯法：即穿刺点不固定，且新穿刺进针点距离上次进针点至少1CM以上，避点同一部位反复穿刺。
1.2.4.3提高穿刺水平：新瘘成熟后，最初几次的穿刺最好由有经验、技术娴熟的护士穿刺,以提高成功率。要仔细摸清血管走行后再穿刺，切勿盲目进针。如果动脉穿刺失败，应在动脉穿刺点以下即远心端避开血肿再作穿刺。如在透析过程中出现血肿，重新穿刺有困难则可将血流满意的静脉端改为动脉端，并与动脉透析管相连，而原动脉留针或拔针根据病人凝血状况而定。另选他处静脉穿刺与静脉透析管相连，以保证连续透析。若静脉穿刺失败，应在静脉穿刺点以上即近心端重新穿刺，或改为他处静脉穿刺。苦穿刺失败形成血肿后立即按压，弹力绷带固定、冷敷、24小时后改为热敷或擦喜疗妥软膏[3]。
1.2.5进行血液透析时的护理
1.2.5.1上机后护士每30min巡视1次，血流量保持在200ml/min～260ml/min，超滤充分，注意观察穿刺针是否固定妥当，有无渗血等，及时发现及时处理，确保透析充分和病人安全。在透析过程中脱水不宜过多、过快。密切监测血压，及时发现低血压症状，如：恶心呕吐，面色苍白，打呵欠，冷汗，心慌，便意，眼花，内瘘震颤音减弱或消失，严重者可有呼吸困难，黑蒙，一过失意识丧失。常采取紧急措施，患者取头低足高位，生理盐水快速静滴，停或减超滤，缓慢静脉推注50%葡萄糖液，如效果不理想，及时回血。
1.2.5.2密切观察血流量，当流量低于180ml/min，超滤量大时，应特别注意防止内瘘堵塞。
1.2.5.3透析病人多数有高血压、冠心病、血液高凝状态等，血液凝固性高，所以透析中抗凝剂的应用量要足够(有出血倾向者除外)，防止血液过于黏稠。透析结束后观察透析器及管路凝血情况。对使用促红细胞生成素的患者，定查血常规，防止血色素上升过快引起血液黏稠，并适当调整肝素用量。
1.2.6透析后内瘘护理
透析结束后，要特别注意内瘘的通畅，如若处理不当。会发生血肿，或血栓，直接影响下次透析和血管内瘘的寿命[4]透析完毕拔针加压要适当，先用创可贴再用无菌纱布压迫血管。以不渗血及扪到震颤或听到血管杂音为宜。时间约5-10min，也可用弹力绷带压迫20-40min，嘱患者及时松开绷带，如病人凝血时间长，压迫时间可适当延长。不应超过2h。内瘘第一次使用可由护士直接指压，时间5～10min。透析结束当天保持内瘘干燥，第2日可用喜尿妥湿热防感染，软化血管。预防感染和并发症.患者每天检查内瘘情况（学会用听诊器听血管杂音，触摸血管震颤等）。如发现异常（震颤减弱或消失）或穿刺部位红肿热痛，尽快与医护人员联系，及时得到处理。对患者要做好健康教育，要避免瘘侧肢体提重物、戴手表，不要穿过紧的束袖，睡眠时不侧向造瘘肢体的一侧,不可将瘘侧的上臂放在枕后或长时间抬高超过心脏水平，以防止血液循环受阻或血流量减少，造成内瘘阻塞。
2结果
内瘘静脉血管充盈良好，搏动明显，每次穿刺成功，血流量200～260ml/min，患者自我感觉良好，透析效果满意，未出现一例内瘘阻塞并发症。
3讨论
随着血液透析技术的逐步提高，慢性肾衰患者生存率得到提高，护理人员除加强自身业务能力外，还要做好血液透析病人及其家属的健康宣教，使病人提高自我护理意识，合理膳食，充分透析，适当运动，养成良好的生活习惯，提高自己的生活质量。动静脉内瘘是维持性血透患者长期透析的基本条件，要正确指导患者保护动静脉内瘘，尽早进行有益的锻炼，掌握动静脉内瘘的使用时间，熟练掌握穿刺方法，密切观察透析过程，结束后给予正确的按压方法。严格无菌操作，避免动静脉内瘘感染，消除引起血栓的一切不利因素，廷长内瘘使用寿命，减少患者痛苦，提高透析质量。希望随着医学科学的发展。透析患者拥有更好的治疗机会和手段，提高生存率和生活质量。
参考文献
[1]钱晓宇.血透病人动静脉瘘的护理要点［J］.中华现代护理学杂志，2006，3(17)：1624.
[2]包丽媛，王荣，仲娜.老年血液透析患者动静脉内瘘护理28例.实用护理杂志，2003，19（5）：11.
[3]张翠杰，于庆霞，辛淑梅.血夜透析病人动静脉内瘘的护理体会[J].中图医学导报,2006,23:43.
[4]王翠珍，周键美.喜疗妥用于血透穿刺所致血肿的探讨[J]临床护理杂志，2005，4（6）：75.