谭九根归淑华齐宏宇谢建平项美玲杨瑾
（宁波市镇海区人民医院ICU浙江宁波315200）
【摘要】目的：探讨脉搏指示连续心排血量监测(PiCC0)技术在治疗感染性休克合并心功能不全患者中的临床指导价值。方法将40例感染性休克合并心功能不全患者分成观察组和对照组，观察组在PiCC0监测技术指导下进行容量管理，对照组按常规早期目标导向治疗(EGDT)推荐方案进行容量管理。记录两组患者治疗6、24、72h后各项参数，及两组患者的机械通气时间、ICU住院时间及28d死亡率。结果：治疗后，观察组Lac较治疗前及对照组均明显下降(P<0.05)；治疗24、72h后，观察组平均动脉压较对照组明显上升(P<0.05)；治疗72h后观察组ScvO2较对照组明显升高(P<0.05)。治疗6h及24h后，观察组净入量较对照组明显增多，72h净液体量较对照组显著减少(P<0.05)。观察组治疗后BNP水平逐渐下降，两组差异比较有统计学意义（P<0.05）。观察组GEDVI较治疗前显著升高(P<0.05)，24、72h后，CI、SVRI较治疗前显著升高（P<0.05），EVLWI较治疗前显著减少(P<0.05)。观察组血管活性药物使用时间、机械通气时间、ICU住院时间较对照组明显缩短(P<0.05)，两组病例住院28d死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：PiCC0指导下液体复苏在治疗感染性休克合并心功能不全中具有积极的临床意义。
【关键词】感染性休克；心功能不全；脉搏指示连续心排血量监测
【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）08-0206-03
严重感染与感染性休克是以全身感染导致器官功能损害为特征的临床综合征，是重症监护病房(ICU)中危重患者死亡的主要原因。多年来，严重感染与感染性休克的发生率和病死率居高不下，形势严峻，探索规范而有效的治疗手段实属当务之急[1]。心功能障碍是严重全身性感染中最严重的并发症之一，且病死率随年龄的增加而增加。约有50%的严重脓毒症患者会出现不同程度超声心动图异常，lO％～20％严重感染性休克患者有类似心源性休克表现[2]，而且这种低循环动力休克表现可持续到患者死亡。因此，持续监测心脏功能及时判断感染性休克低循环动力学阶段的出现尤为重要。脉搏指示连续心排血量(PiCC0)监测技术是一项脉搏轮廓连续心排血量与经肺热稀释心排血量联合应用的新技术，研究表明其可早期、准确、及时、全面地发现感染性休克患者血容量、全身血管阻力和心功能情况，对存在心功能损害患者，能更好地反映患者的容量及心功能状态[3]。本研究拟采用以PiCCO监测为指导的早期目标导向治疗(EGDT)方案治疗感染性休克合并心功能不全患者，以评估其在该类患者中的应用价值。
1.资料与方法
1.1一般资料
采用前瞻性随机对照研究方法。选取宁波市镇海区人民医院ICU2013年6月～2015年6月收治40例伴有急性心功能不全的感染性休克患者，年龄33～87岁，平均59.2±7.1岁，其中男25例，女15例,原发病包括肺部感染23例，血行感染8例，腹腔感染9例。入选患者符合2001年危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医师协会(SCCM/ESICM/ACCP)对严重脓毒症和感染性休克的诊断标准，所有入选患者心功能按NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级,左室射血分数（EF）≤55%。排除标准:妊娠、器质性心脏病（存在心内解剖分流，主动瓣或肺动脉瓣疾病等）、既往患有心绞痛、心肌梗死及慢性肾衰竭的患者、股动脉、深静脉置管的禁忌证者。所有患者或家属知晓病情并签署针对临床诊治的知情同意书。所有患者按随机数字表法分为2组，每组20人，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2研究方法
1.2.1一般治疗所有患者经颈内或锁骨下静脉穿刺置入双腔深静脉导管，给予广谱抗生素并尽可能覆盖可能病原菌，保护各脏器功能，监测中心静脉压(CVP)、生命体征、出入量、凝血功能、肝肾功能、血气分析等变化。
1.2.2对照组按照严重脓毒症和脓毒性休克国际指南早期目标导向治疗(EGDT)管理，对患者进行液体复苏，目标是使中心静脉压(CVP)至少达到8～12mmHg。在液体复苏同时，静脉微泵输注去甲肾上腺素，目标是使MAP≥65mmHg。如果中心静脉血氧饱和度(ScvO2)<0.70、红细胞比容(HCT)<0.30，则输人入红细胞悬液使HCT≥0.30；如果ScvO2仍<0.70，则给予米力农使ScvO2≥0.70。
1.2.3观察组经颈静脉及股动脉留置PiCCO导管，深静脉导管CVP监测端接PiCCO温度传感器。参考EGDT流程和方法管理患者，根据临床情况、GEDI、EVLWI、SVRI等数据进行液体管理。如果监测提示血容量不足，则进行液体复苏直至GEDVI≥680mL／m2、ITBVI≥850mL／m2、SVV<10％；如果提示外周血管阻力指数(SVRI)<120.0kPa.S.L-1?m-2，则参考指南给予去甲肾上腺素；如果提示SVRI正常或升高，CI仍降低，或GEF降低、左室dp／dtmax降低，则给予米力农，使CI≥55.0mL?S-1．m-2；如果提示Scv02<0.70，同时HCT<0.30，则输入红细胞，使HCT≥0.30。
1.3监测指标
比较两组患者APACHEⅡ评分、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、CVP、血乳酸浓度（Lac）、平均动脉压（MBP）、B型脑钠肽（BNP）、液体平衡情况。观察组患者同时测定并记录心指数（CI）、全心舒张末容量指数（GEDVI）、外周血管阻力指数（SVRI）等血流动力学指标和血管外肺水指数（EVLWI）。主要终点指标是住院28d死亡率；次要终点指标是机械通气时间、ICU住院时间。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0统计软件分析数据。正态分布计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，两个独立样本比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1一般资料
两组患者的年龄,基础疾病，APACHEⅡ评分，EF值均无显著性差异(P>0.05),具有可比性，见表1。
表1两组患者一般情况比较
2.2EGDT目标值参数变化
治疗前，两组患者MBP、CVP、ScvO2、血乳酸浓度差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗24、72ｈ后，观察组平均动脉压较对照组明显上升(P＜0.05)；治疗6、24h后两组ScvO2均较治疗前好转，72h后对照组ScvO2未见继续好转，而观察组较对照组明显升高(P＜0.05)。两组总体上乳酸水平均呈下降趋势，但对照组存在反复及波动，且6、24、72h的血乳酸水平均高于观察组(P＜0.05)。观察组治疗72h血乳酸清除率均较对照组增高(P＜0.05)，两组患者CVP均较治疗前提高，但无明显统计学差异(P＞0.05)。治疗6h及24h后，观察组净入量较对照组明显增多，72h净液体量较对照组显著减少，差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察组治疗后BNP水平逐渐下降，而对照组在6h后BNP水平仍有上升趋势，24h开始才开始回落，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.3观察组PICCO血流动力学参数变化
治疗6、24、72h后，观察组GEDVI较治疗前显著升高（P＜0.05），24、72h后，CI、SVRI较治疗前显著升高（P＜0.05），EVLWI较治疗前减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3观察组PICCO血流动力学参数变化（x-±s）
注：*与对照组比较，P＜0.05
3.讨论
随着拯救脓毒症运动（SSC）指南倡导的早期液体复苏得到普及，感染性休克的病死率降低了16.9%，该方案主要是以平均动脉压、尿量、中心静脉压和中心静脉血氧饱和度作为复苏目标，进行容量管理[4]。但尽管如此，当前成年人感染性休克的死亡率仍高达30～70%[5]。对于合并心功能不全的感染性休克患者,液体复苏是一柄双刃剑，此类患者心排血量下降，左心室充盈压升高，肺循环淤血，没有肺水的量化指标，补液不当极易导致肺水肿，加重氧供矛盾，使病情恶化，因此，对此类重症患者进行精确的液体管理显得尤为重要。
在指南中，把CVP达到8～12mmHg作为早期复苏目标，来控制前负荷是否达标，CVP是一个压力指标,而前负荷的实质是指容量,生理上压力和容量之间并不是呈线性关系,多项研究提示，传统的血流动力学监测指标如CVP、肺动脉楔压(PAWP)等指标易受心血管顺应性、胸腔内压、瓣膜反流等影响，不能准确代表心脏前负荷，使其对容量负荷判断的准确性受到影响[6]，因此，用一个压力指标间接的反映容量，即不直观,也不可靠。近年来的研究也表明，ScvO2＞70%并不代表可以终止容量复苏[7]，这意味着感染性休克的目标导向治疗尚不完善，迫切需要更多的血流动力学、氧代谢监测指标指导治疗。PiCCO通过监测ITBVI、EVLWI、SVRI等参数了解患者的前后负荷状态、肺水肿情况，能相对全面的反映血流动力学参数与心脏舒缩功能的变化，从而指导液体平衡控制策略。其中，容量性指标ITBVI与心脏充盈量密切相关，且不受呼吸运动及心肌顺应性的影响，是较CVP和PAWP更好的心脏前负荷指标，能更准确、及时、动态地反映危重症患者的前负荷状态[8]，且与CI有良好的相关性。EVLWI能反映心衰患者早期的间质性肺水肿和胸腔内水容量的微小变化，被认为是目前监测肺水肿最具特异性的量化指标[9]。EVLWI与危重症患者的有效循环血容量、肺血管通透性、心功能状态密切相关，目前已被广泛应用于肺水肿的诊断、液体管理、死亡预测等方面[10]。B型脑钠肽在左心衰竭时明显升高，对于心力衰竭患者具有明确的早期诊断价值，是诊断左心衰和预后评估的独立危险因素[11]。本次研究显示，治疗前观察组CI水平均低于正常，EVLWI高于正常，观察组患者治疗后CI较前明显提高(P＜0.05)，EVLWI降至正常，BNP水平显著下降，而对照组持续BNP高表达，显示了CVP对容量状态评估的存在滞后性和不确定性，说明在PiCCO指导下强化液体管理，可以避免加重肺间质水肿，能使患者心功能得到改善。
血乳酸浓度被作为评价组织灌注的重要替代方法之一，反映了细胞水平能量的代谢及各脏器功能状态，可作为预测感染性休克患者预后的主要指标[12]，指南也提出，早期乳酸清除率，特别是6h乳酸清除率>10%，可作为重症感染和感染性休克治疗中预后评价的重要指标。本次研究提示，观察组患者治疗后氧代谢指标(Lac和ScvO2)均明显改善，其中Lac较对照组明显下降，血乳酸清除率较对照组明显升高(P＜0.05)，MAP高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），对照组参照CVP监测指导下的补液，虽总体上乳酸水平亦呈下降趋势，但存在反复及波动，考虑CVP受心脏的顺应性、心脏的射血能力和胸腔内压力等关系的影响，对容量负荷评估欠准确。利用PiCCO监测指标指导液体管理，在维持GEDVI正常范围前提下，调整补液速度、补液量及血管活性药物、正性肌力药及利尿药的使用，既能避免加重心功能不全患者的前后负荷，又能改善感染性休克患者的有效循环血量，从而维持了内环境和血流动力学的稳定，使全身组织灌注改善，休克症状也得以好转。
从预后及治疗结局来看，观察组患者入住ICU时间,平均机械通气时间较对照组明显缩短，液体负平衡出现时间较对照组提前，而血管活性药物使用时间较对照组缩短，提示在PiCCO监测下的液体复苏方案可提高抢救早期复苏成功率，减少长时间使用血管活性药物带来的副作用。本次研究中，两组患者的28d死亡率虽无明显差异，但考虑与样本量较少有关，可能需进一步加大样本观察。
综上所述，PiCCO可以通过监测容量指标、心排出量、阻力指标和EVLWI，从心脏前后负荷及器官水肿多方面综合评估容量复苏效果，以PiCCO监测指标为导向的目标性治疗容量复苏早期达标率高，这与临床报道结果一致[13]。因此，使用PiCCO监测能更准确地指导感染性休克合并心功能不全患者的早期液体复苏，对改善患者组织器官的灌注、降低入住ICU时间及机械通气时间、减轻患者痛苦及医疗费用，具有积极的临床意义。
【参考文献】
[1]LevyMM，ArtigasA，PhiuipsGs，eta1．0utcomesofthesurvivingSepsisCampaigninintensivecareunitsintheUSAandEumpe：aprospectivecohortstudy[J]．LancetInfectDis，2012，12(12)：919—924．
[2]Vieillard-BaronA，CailleV，CharronC，eta1．Actualincidenceofgloballeftventricularhypokinesiainadultsepticshock[J]．CritCareMed，2008，36(6)：1701—1706．
[3]LittonE，MorganM．ThePicc0monitor：areview[J]．AnaesthIntensiveCare．2012．40(3)：393—409．
[4]中华医学会重症医学分会．成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及支持指南(草案)[J]中国危重病急救医学，2007，19(3)：129—133．
[5]DELLINGERRP,LEVYMM,CARLETJM,etal.SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock[J].CritCareMed,2008,36(1):296-327.
[6]GassanovN，CaglayanE，NiaA，ela1．Hemodynafnicmonitringintheintensivecareunit：pulmonaryarterycatheterversusPiCC0[J]．DtschMedWochenschr．2011．136(8)：376—380．
[7]TextorisJ，FouchéL，WiramusS，etal．Highcentralvenousoxygensaturationinthelatterstagesofsepticshockisassociatedwithincreasedmortality.CriticalCare,2011,15:R176．
[8]HuberW，UmgelterA，ＲeindlW，etal．Volumeassessmentinpatientswithnecrotizingpancreatitis:acomparisonofintrathoracicbloodvolumeindex，centralvenouspressure，andhematocrit，andtheircorrelationtocardiacindexandextravascularlungwaterindex[J]．CritCareMed，2008，36(8):2348-2354．
[9]曾元英，曹一飞，郭剑锋等．PiCCO导管法与其他方法评估血容量的对比研究[J]．中国现代医药杂志，2010，12(2)：4-7.
[10]MarikPE，MonnetX，TeboulJL．Hemodynamicparameterstoguidefluidtherapy[J]．AnnIntensiveCare，2011，1(1):1.
[11]刘昱，黄赞鸿，张昌武.BNP在心力衰竭诊治中的临床价值[J].医学研究杂志，2014年，43（11）.72-74.
[12]MizockBA，FalkJL．Lacticacidosisincriticalillness[J]．CritCareMed，2004，20(1)：80-91．
[13]刘宁，顾勤.感染性休克早期优化目标导向性治疗的临床研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2013，12（4）：349-352.
浙江省宁波市镇海区卫生局课题，项目编号：2013001