徐恒1于文慧2王爱林1李令根2
（1黑龙江省医院南岗分院周围血管病科150001）
（2黑龙江中医药大学附属第一医院外三科150040）
【摘要】目的研究和分析泡沫硬化剂辅助治疗下肢浅静脉曲张的作用，并讨论如何能取得较好的长期疗效。方法38例下肢静脉曲张患者，均在造影指导下进行手术。剥脱大隐静脉主干。然后对小腿严重屈曲成团的静脉进行点状剥脱，最后对明显的曲张的浅静脉进行泡沫硬化剂治疗。术中再次静脉造影，对残留的曲张静脉再次注入泡沫硬化剂，直至完全闭合。结果本组38例患者54条患肢第一次泡沫硬化剂注入后进行静脉造影发现42/54患肢存在小腿深部有残留曲张静脉，在造影指导下再次进行泡沫硬化剂治疗后绝大部分曲张静脉闭合。术后第5天复查时静脉造影发现有8例皮下深层有曲张静脉团。再次注入泡沫硬化剂后曲张静脉闭合。无一例发生下肢深静脉血栓形成和肺栓塞。结论在驱血止血状态下，在大隐静脉主干剥脱，小隐静脉主干结扎，小腿点式剥脱后在静脉造影指导下应用泡沫硬化剂闭合曲张静脉可以安全，有效，微创，彻底治疗大隐静脉曲张并取得较好的疗效。
【关键词】静脉曲张泡沫硬化剂
近年来泡沫硬化剂治疗下肢浅静脉曲张取得了很大进展，其趋势是向微创、简单、安全、有效、美观方向发展。但目前在应用泡沫硬化剂过程中存在着容易发生肺栓塞，大隐静脉主干闭合不全，曲张静脉团残留，易复发等问题。我们在应用泡沫硬化剂治疗下肢浅静脉曲张方面做了些改进，取得了较好疗效，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
2010年5月至2010年12月，我们选择了38例原发性下肢浅静脉曲张患者，54条肢体作为临床治疗对象，其中男性17例，女性21例，年龄在48—75岁之间，平均年龄57岁。下肢浅静脉曲张病史10—35年，54条腿均表现为膝下浅静脉曲张成团和浅静脉增粗。有15条肢体有小腿色素沉着溃疡,溃疡面积1—3cm。
1.2治疗方法
38位患者的54条下肢进行了静脉造影，确认大隐静脉和小隐静脉主干走行部位，了解深静脉是否通畅，浅静脉曲张团的部位、特征，深浅静脉穿支部位，并作标记。
在腹股沟韧带下做一切口，行大隐静脉高位结扎和至踝关节处或膝下的大隐静脉主干剥脱。用驱血带在患肢进行驱血和止血，在止血状态下结扎小隐静脉主干，对小腿大隐静脉曲张静脉团和小隐静脉曲张团进行点式剥脱。用1.5cm长细针向表浅的曲张的静脉内注入泡沫硬化剂，用3cm长细针向较深的曲张静脉团内注入泡沫硬化剂，后再次进行患肢静脉造影，在造影指引下对皮下组织深部残留的静脉团和交通支内外进行注入泡沫硬化剂治疗。用手术刀清除溃疡面和坏死组织，在溃疡面周围静脉交通支注入泡沫硬化剂。用弹力绷带加压包扎患肢后，撤掉止血带。术后第五天在造影室打开弹力绷带，再次查体和静脉造影检查患肢曲张静脉闭合状况，如果发现有残留的曲张静脉，再次注入泡沫硬化剂之后重新用弹力绷带包扎患肢，术后8天出院。术后当日皮下注射肝素50mg，口服阿司匹林100mg／日，服用一个月。出院3、6、12个月进行随访复查。
2结果
本组38例患者的54条患肢全部进行了大隐静脉主干剥脱，39条患肢进行了小腿小隐静脉主干结扎和小腿静脉曲张团点式剥脱，切口为1-5处，切口长度为0.5-0.8cm。第一次泡沫硬化剂注入后进行静脉造影发现42/54患肢存在小腿深部有残留曲张静脉，在造影指导下再次反复注射泡沫硬化剂进行硬化治疗后绝大部分曲张静脉闭合。手术后第5天打开弹力绷带复查时发现有9条肢体在踝部和小腿内侧有残留曲张静脉，静脉造影发现有8例表面无曲张静脉团但皮下深层有曲张静脉团。再次注入泡沫硬化剂治疗后曲张静脉闭合。术后随访15条小腿溃疡在术后一个月后愈合，2例术后3个月时在小腿内侧复发静脉曲张，1例半年后在踝部复发静脉曲张，均在门诊处置室注射泡沫硬化剂后治愈。本组无一例发生下肢深静脉血栓形成和肺栓塞。
3讨论
近十年来下肢浅静脉曲张治疗方法有了很大进展，相继出现导管电凝技术[1]、激光闭合技术[2]、泡沫硬化剂闭合技术[3]，其中泡沫硬化剂有着创伤小，治疗范围广，费用低，可反复使用等优点，并得到广泛应用。目前开展的泡沫硬化剂疗法也存在一些有待解决的问题，主要有：（1）有并发肺动脉栓塞的风险。（2）容易残留曲张的静脉。对泡沫硬化剂在临床使用中目前存在的问题，我们采取的措施是：为防止发生肺栓塞，对全部患者均进行了大隐静脉主干剥脱，阻断了血栓通过大隐静脉主干进入肺动脉的通道。为防止泡沫剂通过小隐静脉和深浅静脉交通支进入深静脉，发生肺或其他部位微小栓塞，我们在驱血止血状态下进行小隐静脉主干结扎，对大的曲张静脉团进行点式剥脱；小的曲张静脉内进行泡沫硬化剂注射治疗，深浅静脉交通穿支内外泡沫硬化治疗。并在患肢进行弹力绷带包扎后，再撤掉驱血止血带。这样能使泡沫硬化剂持续保留在表浅曲张静脉内而不能进入到深静脉内。为防止泡沫栓子通过小隐静脉进入到深静脉发生肺栓塞，我们均采用小隐静脉主干结扎和点式剥脱加泡沫硬化剂注射方法治疗小隐静脉曲张。为了减少残留的曲张静脉，我们在静脉造影指引下进行泡沫硬化剂注射，不但一次性闭合患肢体表的曲张静脉也要用泡沫硬化剂闭合体表看不到的皮下组织内曲张的静脉，尽量闭合所有的曲张静脉，并在术后第五天患者出院前，在造影室再次查体和进行静脉造影，应用泡沫硬化剂闭合残存的曲张静脉，使患者在住院期间彻底消除下肢静脉曲张。
我们认为在有效防止注射泡沫硬化剂发生发生肺栓塞的前提下，在克服单纯应用泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张时发生的易残留曲张静脉、静脉曲张易复发缺点的基础上，充分发挥泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张创伤小，可反复注射的优点能彻底消除静脉曲张，增加肢体美观，会使更多大隐静脉曲张患者得到满意治疗。
参考文献
[1]董国祥.电凝法治疗大隐静脉曲张[J].北京医科大学学报,2000,32(2):189－190.
[2]谷涌泉.下肢血管外科[M].人民卫生出版社.2010:169－178.
[3]刘小平,温朝阳,郭伟.泡沫硬化剂疗法治疗大隐静脉曲张34例报告[J].中国实用外科杂志,2006,26:136－137.