陈树歆1杨曼2
1、广东汕头市金平区人民医院放射科广东汕头515041
2、广东汕头大学医学院第一附属医院放射科广东汕头515041
摘要目的螺旋CT血管造影（SCTA）对肺动脉栓塞(PE)的临床诊断价值。方法对32例疑是肺动脉栓塞的患者行螺旋CT血管造影检查及后重建技术。由两位放射科主治医师共同分析，取得一致结论。结果SCTA检查确诊了19例。诊断肺栓塞的特异性90.9%，敏感性90.5%，准确性90.6%。结论SCTA诊断肺动脉栓塞最大优点为无创、安全、敏感，对指导治疗和评价疗效有重要的参考价值。
关键词螺旋CT血管造影肺动脉栓塞特异性无创
肺动脉栓塞又称肺栓塞（pulmonaryembolism,PE），它是由内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支从而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。由于对本病的认识不足，误诊、漏诊时有发生。未经治疗的患者病死率可高达20％～30％［1］，如能及时正确诊断治疗，其死亡率可下降至8％左右［2］。近年来，其发病有升高的趋势［3］。肺血管造影（DSA）目前被认为是PE诊断的金标准，但有创伤、时间长，使临床应用受到较大限制。随着螺旋CT血管造影（spiralCTangiograhy,SCTA）的应用，为肺动脉栓塞的无创影像学诊断提供了可能。本院利用螺旋CT增强扫描对临床怀疑肺栓塞的32例病人的资料进行分析，评价螺旋CT血管成像在诊断肺栓塞的临床价值。
1资料与方法
1.1临床资料
2007年1月~2009年12月间32例临床疑诊为PE的患者，其中男17例，女15例，年龄30~78岁，平均55.3岁。主要症状为进行性胸闷、气促、胸痛、紫绀、咯血等。全部病例均有D—二聚体增高。所有患者均进行了彩色多普勒超声心动图，下肢深静脉超声检查。3例行手术切除。
1.2扫描方法
扫描采用PHILIP6排螺旋CT扫描仪。患者仰卧，两上臂上举，扫描时屏气，先对胸部常规扫描，层厚7.0~10mm。增强扫描使用高压注射器经肘静脉注射100ml优维显，注射速率3ml/s，延迟时间16s~20s，扫描参数：电流240mA，电压140kV，选择层厚3.0mm，螺距（pitch）1.5，重建间隔1.5mm。从头侧向足侧连续扫描，上界位于主动脉弓上2cm，下界为左膈上2cm。分别取3种不同灰阶，一为肺窗（窗宽1000，窗位700），目的是观察肺实质；二为纵隔窗（窗宽350，窗位40）；目的是观察肺循环血管及纵隔结构；三为血管窗，根据每例患者主肺动脉的强化程度不同，调节不同的灰阶（以纵隔窗为基础）至栓子显示最清晰。SCTA图像资料均由两位放射科主治医师共同分析，取得一致结论。
2结果
本组32例临床怀疑PE者，结合多种检查结果，经抗凝或溶栓治疗观察，其中21例最终确定为PE的诊断；11例PE阴性中，2例肺癌（手术病理证实），4例肺炎，1例肺动脉肉瘤（手术病理证实），1例夹层动脉瘤，3例未见明显异常。本组SCTA检查中，确诊了19例，2例5个亚段肺动脉的栓子漏诊；11例PE阴性诊断，SCTA对10例作出了正确诊断，另外1例肺动脉肉瘤误诊为PE。本组病例SCTA诊断PE的特异性90.9%，敏感性90.5%，准确性90.6%，阳性预测值95.0%，阴性预测值83.3%。
肺栓塞的SCTA表现：病变位于双侧者9例，右侧9例，左侧3例。病变累及肺动脉105支，栓子位于左或右主肺动脉干6支，肺叶动脉27支，肺段动脉34支，肺亚段动脉38支（其中5支SCTA未显示）。栓子在轴位显示为部分或完全性低密度充盈缺损，在水平位或MIP、MPR曲面重建上显示轨道样充盈缺损。中心型43支，栓子位于血管中心，周边为高密度对比剂充盈；偏心型25支，栓子位于血管一侧，对侧为高密度对比剂充盈；附壁环型19支，血管中心为高密度对比剂，而周围环绕低密度栓子；闭塞型18支，栓塞的血管呈低密度而无对比剂充盈。21例中4例伴肺段梗死，发生在左下肺后基底段3例及右下肺前基底段1例，呈楔形高密度影，尖段与栓塞的肺段动脉相连，周边为磨玻璃渗出影。局部肺纹理稀疏6例，肺动脉扩张11例，胸腔积液5例。
3讨论
肺动脉栓塞是一种严重危及人类健康的心血管疾病，但由于其临床症状体征及实验室检查均无特异性，因此，50%的患者生前未做出正确诊断［4］，正确诊断可使患者得到及时治疗。肺动脉造影（DSA）并发症高达6%，死亡率为0.5%。理想的诊断手段应当是精确安全、简便易行、经济并被广泛接受。SCTA一种可重复性操作的检查方法，比肺动脉造影更安全、简便，有广阔的临床应用前景［5］。
本文先通过胸部平扫，7~10mm层厚，有利于发现病变；然后从足侧向头侧增强扫描，以减少上腔静脉的伪影。选择3mm的层厚，4.5mm/s的床速，pitch为1.5有助于提高常规轴位上周围动脉栓子的检出率，也提高了重建图像的质量。本组在PACS上进行阅片，除常规的肺窗及纵隔窗的灰阶固定外，血管窗位的设置根据主动脉来调节，因为当用标准窗位时由于血管内稠密的对比剂掩盖了小的栓子而显示不清。在严重呼吸急促的患者，可看到横断面上形成一可疑低密度充盈缺损，有时易误认为血栓；通过MPR及MIP图像清楚显示出可疑栓子实际上是扫描伪影；得益于图像后处理的结果，避免了根本不存在的肺栓子不必要的治疗。
本组SCTA诊断肺栓塞的特异性90.9%，敏感性90.5%，准确性90.6%，阳性预测值95.0%，阴性预测值83.3%，与文献报道基本类似。本组1例肺动脉肉瘤误诊为肺栓塞，由于本病罕见，阅片者对本病认识不足所致，后认真比对发现肺动脉肉瘤低密度充盈缺损增强扫描有明显均匀强化，与典型的急性肺栓塞不同。本组一阅片者把1例肺门淋巴结误诊为肺栓塞，经另一阅片者通过曲面重建及MIP旋转至最佳角度上发现低密度影位于血管腔外，而血管则全部由对比剂充盈，且其轮廓光滑，从而排除了肺栓塞。本组有2例5个亚段的肺动脉栓子漏诊，是由于栓子位于亚段以下，这类栓子如果不伴段以上的肺动脉栓子，在临床上的重要性还不明确。
肺动脉栓塞根据发病时间分为急性肺栓塞和慢性肺栓塞，急性肺栓塞是指发病时间持续或＜10天的肺栓塞，慢性肺栓塞是指发病时间＞11天或更长时间的亚急性肺栓塞，有急性肺栓塞的病史或最近一次发作后症状持续1个月的再栓塞。SCTA的直接征象在急性肺栓塞表现为：血管腔的中心充盈缺损和完全闭塞，经溶栓治疗后栓子多能溶解；慢性肺栓塞主要表现为：偏心形充盈或附壁形充盈，肺动脉断面比伴行的支气管管径细，且其内膜面欠光整，溶栓后多不能消失，提示血栓被肉芽组织机化。SCTA最大优点为安全、迅速、有效、无创伤的诊断方法，较其他非创伤方法能更准确地诊断肺动脉栓塞［6］。
参考文献
1刘立卷，芦运生，雷志丹.X线平片CT平扫及CT肺血管造影诊断肺栓塞的临床分析［J］.医药论坛杂志，2011，32（13）：78-80.
2陈耀强，刘美莲，梁立华.64层螺旋CT对肺动脉栓塞诊断价值［J］.广西医学,2008,30(6):824-826.
3赵林，黄文才，陈信坚，等.多层螺旋CT平扫对肺动脉栓塞的诊断价值［J］.临床军医杂志,2010,38(1):117-119.
4袁汉强，崔冰，邓碧仪，等.螺旋CT肺血管造影在肺小动脉栓塞中的临床价值［J］.中国CT和MRI杂志,2010,30(8):31-33.
5宋光义，胡茂清，韩丹，等.多层螺旋CT肺血管造影对肺动脉栓塞的诊断价值［J］.实用放射学杂志,2008,24(1):20-23.
6顾雪梅，时惠平.多排螺旋CT血管造影评估静脉血栓栓塞的扫描技术及影像学特点［J］.中国组织工程研究与临床康复,2008,12(4):739-742.