湖南省东安县人民医院425900
摘要：目的研究表面麻醉下行超声乳化白内障吸出折叠式人工晶状体植入联合小梁切除术治疗闭角型青光眼合并白内障的临床疗效。方法选取我院在2012年—2014年期间收治的37例（45眼）闭角型青光眼合并白内障患者为研究对象，对其在0.5%爱尔凯因表面麻醉下行超声乳化白内障吸出折叠式人工晶状体植入联合小梁切除术治疗的临床资料作回归性分析，统计学处理。结果所有患者均很好地配合表面麻醉下行手术治疗，无患者更换麻醉方式，在术后3~24月的随访过程中，与术前相比术后患者的视力均有显著提高（P<0.05），有统计学意义；眼压由术前（31.5±4.3）mmHg恢复至（13.1±5.2）mmHg，对比差异显著（P<0.05），有统计学意义；术后未出现严重并发症患者。结论于爱尔凯因表面麻醉下行行超声乳化白内障吸出折叠式人工晶状体植入联合小梁切除术治疗闭角型青光眼合并白内障临床效果良好，是一种安全、经济、有效的治疗方法，值得推广。
关键词：闭角型青光眼；超声乳化术；小梁切除术
闭角型青光眼是临床常见的青光眼类型，白内障属于晶状体变性疾病，临床实践证明多数闭角型青光眼患者合并白内障，传统方法治疗合并白内障的闭角型青光眼需要两次手术进行，且二次手术易造成眼部损伤和并发症，目前采用白内障超声乳化吸出和青光眼白内障联合手术均可以一次性完成治疗[1]。本次研究37例（45眼）闭角型青光眼合并白内障患者于表面麻醉下行超声乳化吸除折叠式人工晶状体植入联合小梁切除术，取得了良好效果，先报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院在2012年—2014年期间收治的37例（45眼）闭角型青光眼合并白内障患者为研究对象，其中男性患者17例（19眼），女性患者20例（26眼），年龄在42岁—71岁之间，平均年龄为（55.4±1.5）岁，有15例（20眼）为慢性闭角型青光眼，有19例（22眼）为急性闭角型青光眼，有3例（3眼）为白内障膨胀期继发青光眼，视力水平位于0.1~0.6之间，眼压平均水平（31.8±4.3）mmHg，45眼均为II~III级核之间，晶状体核硬度划分以LOCSII为参照标准。
1.2方法
术前准备：所有患者术前均行全身常规检查和局部检查，常规角膜曲率检查和眼科A/B超检查，手术植入人工晶状体的屈光度采用SRK—II公式计算。为缓解患者心里对手术的恐惧和焦虑，确保其很好的配合手术过程，在术前要为患者详细解释手术的操作流程及术中眼位应该注意的事项等。手术前5d开始用氯霉素眼液滴眼，每日使用6次，同时给予非甾体类抗炎药物滴眼（日本千寿制药株式会社生产的普南扑灵滴眼液），每日使用4次；术前30min使用复方托品酰胺散瞳，同时于静脉处快速滴注20%甘露醇250mL。
表面麻醉方法：使用0.5%爱尔凯因滴眼液作为表面麻醉剂，该药物为美国爱尔康公司比利时分厂生产，主要成分为0.5%盐酸丙美卡因，0.01%氯苄烷铵，与术前滴在结膜囊内，5min/次，共滴三次。
手术操作：使用爱尔凯因进行表面麻醉，同时开睑器开睑，不悬吊上直肌，以穹窿部为基底做结膜瓣，电凝止血后与上方做面积为3mm*5mm的巩膜瓣，厚度为巩膜厚度的1/2，使用铲型刀与巩膜板层之间潜行分离巩膜，至透明角膜内1mm为止，穿刺入前房。注入黏弹剂后连续环形撕囊直径约5mm~6mm，如果存在后粘连则先做分离处理，之后扩大切口至3mm，于9点位在角膜缘内1mm处做穿刺性切口予以辅助。使用GMB公司生产的2020A超声乳化仪，150mmHg负压和30%乳化能量下超声乳化吸出晶状体核和残留皮质，交换1/A。所有患者均做后囊抛光，于囊袋内部植入折叠式人工晶状体，同时注入卡米可林做缩瞳处理，并在隧道角膜缘处切除1.5*2.5mm大小的小梁组织，做一虹膜周切，BSS注吸干净前方和囊袋内部残留黏弹剂，使用10-0尼龙绳于巩膜瓣上方缝合两角，各缝合1针即可，埋藏线结之后电凝结膜瓣，予以固定。手术完成后在结膜囊内涂抹典必殊药膏，本次研究的病例中所有患者手术均顺利完成，术中无晶状体后囊破裂等并发症病例出现，人工晶状体全部于囊袋内植入。
术后处理：术后患者需要使用典必殊眼液滴眼，每日6次；普南扑灵眼液滴眼，每日4次，术后1周内复方托品酰胺滴眼每日1次，活动瞳孔；氨碘肽滴眼液滴眼，每日4次，如果有患者存在后粘连，则使用0.1%的肾上腺素和1%的阿托品各0.1mL，于结膜下注射治疗。
1.3评判指标
分析术前麻醉效果，术后对患者进行3~24个月的随访，观察两组患者术后眼压、视力、房角形态等恢复情况，进行对比分析。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0数据统计软件包进行统计学处理，计量资料用（均值±标准差）表示，采用t检验，计数资料采用X2检验，用P<0.05表示有统计学意义。
2.结果
2.1麻醉效果分析
本组37例患者的手术时间为（9~220min，平均时间为14min，经表面麻醉后患者均能够较好地配合手术，手术顺利完成，其中未出现因疼痛或其他不适感而增加球周麻醉病例，爱尔凯因表面麻醉效果良好。
2.2视力及眼压恢复情况
经手术治疗后，随访期间发现有2例患者因眼底检查发现存在视神经萎缩症状，视力无改善之外，其他患者术后最终的矫正视力均有不同程度的提高，范围在0.2~0.8之间，于术前视力水平相比，差异显著（P<0.05）；术后患者的眼压平均值降至（13.1±5.2）mmHg，于术前相比对比差异显著（P<0.05），有统计学意义，术后2d发现有4眼发生眼压升高，平均为25.6mmHg，使用0.5%噻吗心安滴眼，每日2次，3天后眼压恢复正常水平，具体情况见下表1所示。
注：*表示与术前视力水平相比，差异有统计学意义（P<0.05）；#表示与术前平均眼压相比，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3术后并发症情况
本次研究的病例中，术后早期均出现过不同程度的虹膜反应，其中前房积血4眼，占据8.89%，在之后的1周内吸收；其中浅前房3眼，占据6.7%，无特殊处理于术后2~3d后恢复；角膜水肿、后弹力层皱褶26眼，占据57.8%，经药物局部滴眼和结膜下注射地塞米松并散瞳治疗后，于手术1周内恢复正常；在术后1周有1眼出现人工晶状体前膜，占据15.6%，经抗炎治疗和散瞳治疗后，3d内吸收。术后随访的12个月内出现后发障4眼，给予患者激光后囊切开治疗，视力有不同程度的提高，本次患者组未出现角膜内皮失代偿、脉络膜脱离和其他严重并发症，手术效果良好。
3.讨论
青光眼白内障联合手术为一次性治疗手术，该手术虽然在过往存在较大争议，但是术后视力恢复快和效果显著被广泛应用在临床当中，该手术需要掌握患者指征，如果患者无法较好地控制眼压或者患者结膜部位出现了明显的充血症状，则应该先行小梁切除术再行白内障手术，超声乳化手术时用1.0mm厚的人工晶状体替代>5mm厚、直径约10mm的人眼晶状体，术后中央及周围前房深度有明显加深，患者的瞳孔缘与晶体接触面出现了后移，这样能够有效解决瞳孔阻滞状态，是患者的房角重新开放，这表明超声乳化治疗闭角型青光眼的理论是充分的[2]。
3.1表面麻醉
眼部表面麻醉使用爱尔凯因滴眼液，其主要成分为0.5%的盐酸丙美卡因和0.01%的氯苄烷胺，滴眼后20s开始起效，无痛持续时间约15min左右，该药物的麻醉强度比可卡因高，而对角膜上皮损伤则比可卡因弱，而且经大量临床实践证明，单纯使用爱尔凯因就可对结膜、角膜和巩膜等部位产生满意的麻醉效果，麻醉深度、麻醉持续时间及药效速度均满足临床需要。表面麻醉作为一种简单、便捷的麻醉方法被广泛用于矫正术、屈光手术中，1993年Kershner对100白内障患者实施了表面麻醉下的白内障摘除手术[3]，结果提示表面麻醉安全有效、术后并发症少及视力恢复快，而且可以有效避免球后麻醉导致球后出血、眼球损伤、视神经损伤、呼吸抑制及神经中枢抑制等并发症，同时表面麻醉对于伴有全身性疾病的患者，安全性显著增加，扩大了手术的适应症，本组患者术中不压眼球，术中不牵拉上直肌，无患者因疼痛更换麻醉方式，手术均顺利完成，麻醉效果良好。
3.2青光眼白内障联合手术
晶状体的位置与厚度变化在闭角型青光眼的发病机制中占据重要地位，老年患者随着年龄的增加，晶状体变厚且位置相对前移，视野受损。闭角型青光眼单纯采用晶状体摘除手术有利于加深前房和开放房角，在一定程度上能够起到良好的降压效果，但是对于发生视神经损害的青光眼合并白内障患者应尽早性青光眼白内障联合手术，以期能够在一次手术中降低眼压提高视力。
本次研究的45眼青光眼合并白内障，手术视力有了显著提高，患者的视网膜厚度也恢复到正常水平，与术前相比均存在显著差异（P<0.05），有统计学意义。所有病例在无药物治疗的情况下眼压得到了良好控制。总之，表面麻醉下行青光眼白内障联合手术治疗闭角型青光眼，麻醉效果快速、安全，手术效果良好，应予以广泛推广。
参考文献：
[1]赖飞明，余娟凤.超声乳化白内障摘除联合房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障的临床效果分析[J].中国当代医药，2014，9（29）：22-24.
[2]李砚彬.超声乳化白内障吸除术及青光眼白内障联合术治疗闭角型青光眼合并白内障效果的对比研究[J].临床合理用药杂志，2014，21（33）：111-112.
[3]颜坚，姜文浩，颜新萍.表麻下小切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入术治疗闭角型青光眼的临床观察[J].江西医药，2010，14（07）：642-644.