陆丹张文婷（通讯作者）
（上海市黄浦区豫园街道社区卫生服务中心上海黄浦200010）
【摘要】目的：观察运用针灸结合推拿的综合中医适宜技术治疗脑瘫患儿粗大运动功能障碍的临床疗效。方法：脑瘫患儿100例随机分为治疗组（针灸结合推拿、Bobath运动训练疗法）和对照组（Bobath运动训练疗法）各50例，于治疗前和治疗30次后，进行粗大运动功能评分（GMFM）评估及临床疗效评价。结果：两组治疗前后粗大运动功能的疗效比较均有明显改善，治疗组和对照组临床症状改善有效率92%和74%，两组患者治疗后综合功能评分明显高于治疗前，且综合治疗组患者改善程度明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：针灸结合推拿治疗能改善脑瘫患儿的肢体运动功能障碍，提高粗大运动能力。
【关键词】小儿脑瘫；针灸；推拿；粗大运动功能
【中图分类号】R246【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）18-0022-03
脑瘫是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍和姿势异常，按临床表现分为痉挛型、手足徐动型、强直型、共济失调型、肌张力低下型和混合型[1]。小儿脑性瘫痪不仅是儿科常见的神经系统疾病，也是导致小儿高残疾率的主要疾病之一。其造成的继发性粗大运动功能障碍，是目前康复治疗的始动点，也是评价患者运动功能预后的重要标准。粗大运动功能障碍临床主要表现为爬、坐、站、走、跑等大运动不能独立完成，其直接反映患者脑发育的基本情况，是综合康复计划的重要方面。笔者通过传统中医针灸结合推拿治疗小儿脑瘫取得显著疗效，现总结报道如下。
1.临床资料
1.1一般资料
选择自2014年2月～2015年10月的脑瘫患儿100例，主要来自上海黄浦区豫园街道社区卫生服务中心、上海市金惠康复医院，均符合小儿脑性瘫痪诊断标准。将研究对象采用随机数字表分为治疗组和对照组。每组50例，治疗组中男32例，女18例，平均年龄（5.20±1.88）岁;对照组男30例，女20例，平均年龄（4.94±2.00）岁。其中痉挛型46例，手足徐动型6例，强直型2例，共济失调型2例，肌张力低下型21例，混合型14例，不可分型9例。两组年龄/性别组成无显著差异（P＞0.05），具有可比性。
表1两组患儿一般资料比较
1.2纳入标准
①符合2006年全国小儿脑瘫康复学术会议所确定的脑瘫诊断标准[2]；②年龄为0～12岁之间；③患儿监护人签署知情同意书。
1.3排除标准
①伴随严重癫痫者，晕针者，有皮肤破损、急性炎症及感染性皮肤病者，有自发性出血倾向者[3]；②治疗不能配合，或严重的行为、精神异常。
1.4退出标准
①研究期间发生不良事件，不适宜继续参加试验；②参加本试验后又参加其他临床试验；③研究者认为患者继续接受试验所面临的风险较可能的获益要大时应中止试验；④接受其他有关治疗，可能影响本研究的效应指标观察者。
1.5诊断分型
西医诊断分型：按临床表现分为痉挛型、手足徐动型、强直型、共济失调型、肌张力低下型和混合型。
1.6中医辨证标准[4]
肝肾亏损证：主症：发育迟缓；次症：①反应迟钝；②肢体僵硬或筋骨萎弱；③头颅方大；④囟门迟闭；⑤目无神采；⑥易惊、夜卧不安；⑦盗汗；⑧舌质淡红、苔少；⑨脉沉细无力或指纹淡。凡具备主症和3项以上次症即可辨证为肝肾亏损型。痰瘀阻滞证：主症：发育迟缓；次症：①肢体不遂、筋脉拘挛②失语或失聪；③反应迟钝；④吞咽困难；⑤喉问痰鸣；⑥口角流涎；⑦舌体胖有瘀点、瘀斑，苔厚腻；⑧脉沉涩或脉沉滑，或指纹暗滞。凡具备主症和3项以上次症即可辨证为痰瘀阻滞型。
2.治疗方法
2.1治疗组
采用针灸结合推拿与Bobath运动训练疗法
2.1.1针灸疗法以头针和体针为主。①头针取穴：粗大运动功能障碍取运动区或足运感区，精细运动功能失调取运用区，智力障碍取智力区，语言障碍取言语二区或言语三区，听力障碍取听区，视力障碍取视区，步态不稳、共济失调取平衡区。针刺法：常规消毒后，针尖与头皮呈30度角，快速刺入帽状腱膜下层，并与头皮平行继续将针推进15～20mm，留针一小时，每隔20分钟行针一次，行针只捻转不提插。②体针主穴：曲池、手三里、外关、合谷、足三里、阳陵泉、三阴交、昆仑、太冲、大椎、凤池、夹脊穴等。语言障碍加廉泉；口角流涎加地仓；颈软加天柱；腰软加肾俞；足外翻加照海，足内翻加申脉；肝肾不足配肝俞、肾俞、太溪；痰湿阻滞配脾俞、中脘、丰隆。针刺法：常规消毒后，直刺0.5～1.0寸，然后上下提插捻转5次后出针。头针和体针的针具均使用0.25mm*40规格的华佗牌一次性无菌针灸针。针灸隔日一次，10次为一疗程。共治疗3疗程。
2.1.2推拿疗法小儿脑瘫手法是以中医推拿、按摩相结合，有调整阴阳，化瘀通络。补益肝肾、疏通经络、调补脏腑、改善肢体活动的功能。手法以轻快、平稳、柔和、着实为主。常用手法有推、揉、按、运、摩、捏等。仰卧位：①头部：一指禅推头部两侧运动区、语言区等各1分钟；按压耳部肢体运功、语言等相关穴位隔1分钟。②上肢：按揉肩髃、肩髎、曲池、手三里、外关、合谷等穴位各1分钟；拿三角肌、肱二头肌、肱三头肌、旋前肌3遍；摇肩关节、屈伸肘关节、摇腕关节3遍；搓上肢，捻手指，滑利指关节3遍。③腹部：按揉中脘、气海、关元各1分钟；提捏腹肌3遍。④按揉梁丘、血海、足三里、阳陵泉、三阴交、昆仑等穴位各1分钟；拿股四头肌3遍；摇髋关节、屈伸膝关节、摇踝关节3遍；搓揉下肢3遍；分髋分膝（屈膝，双侧髋关节外展，大腿分开，脚掌相对，双手按住大腿内侧，缓缓用力往下按至一定幅度并保持一定时间，按压用力时要根据患者承受能力和肌肉痉挛情况，以免用力过大、幅度过深而造成损伤。此动作主要是为了牵拉内收肌，改善痉挛状况）3遍.侧卧位：两侧牵拉脊柱。俯卧位：①头部：一指禅推后脑平衡区1分钟；拿捏两侧颈肌3遍。②背腰部：按揉督脉（长强至大椎）3遍；按揉两侧膀胱经（肺腧至肾腧）3遍。捏脊（以双手拇指与食指作捏物状手形，自患儿腰骶开始。把皮肤捏起后，双手拇指交替向前提捻，每向前提捻三下，用力向上提一下，至大椎穴位处，随后再以食、中、无名指端沿着脊柱两侧向下梳抹，每提捻一遍后梳抹一遍。此法操作时，所提皮肤多少，用力大小均应适当，而且直线向前，不可歪斜）5遍。③下肢：按揉环跳、委中、承山、涌泉各1分钟；拿捏腓肠肌3遍；拉伸跟腱3遍。推拿每次30分钟，隔日一次，10次为一疗程，共治疗3疗程2.13Bobath运动训练疗法通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应。基本手法以反射性抑制与促通两大手法为中心，①抑制异常运动模式，对高紧张姿势模式大部分的异常紧张性姿势采取反射性抑制，或使之减弱。②促通(诱发)正常运动模式：特别对翻正反应和平衡反应的促通。Bobath运动训练隔日一次，每次30分钟。10次一疗程，共3疗程。
2.2对照组
采用单一Bobath运动训练疗法。
2.3观察指标
采用中文译本的粗大运动功能测试量表（Grossmotorfunctionmeasure，GMFM）88项版本进行评估[5]。可测量并有效地反映脑瘫患儿的粗大运动状况、随时间或各种干预而出现的运动功能改变，已成为国际上公认并且广泛运用的脑瘫粗大运动功能测试量表。
2.4疗效评价
所有患儿均采用粗大运动功能测试量表(GMFM)在治疗前与治疗后进行评估，量表分为5个功能区，共88项：A区：躺和翻身(17项)，B区：坐(20项)，c区：爬和跪(14项)，D区：站(13项)，E区：走、跑和跳(24项)。每项采用4级评分法：0分：无法完成动作；1分：动作完成<10％；2分：10％<动作完成<100％；3分：动作完成100％。目前对于国内外对于GMFM疗效的评定尚无统一标准，参考目前国内一文献报道及临床实际制定如下[6]：显效：治疗前后运动功能评分总百分比提高>12％；有效：治疗前后运动功能评分总百分比提高6％～12％；无效：治疗前后运动功能评分总百分比提高<6％。
2.5统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，数据以（x-±s）表示，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
3.结果
经过3个月的治疗，患者的粗大运动功能障碍有了明显改善，差异有统计学意义。见表2
另外，我们发现年龄在0-6岁的患儿经过针灸推拿治疗后，粗大运动功能障碍的改善明显优于6-12岁的患儿，χ2=10.88，P=0.001，差异有统计学意义。表明患儿年龄越小，针灸推拿疗效越好。
表2两组患儿治疗后的效果比较例（%）
4.讨论
脑性瘫痪属于中医学“五迟”“五软”“五硬”等范畴，为临床难治之症，是由于先天禀赋不足，后天失于调养，以致精血亏虚，精气不能上荣于脑所致[7]。中医理论认为，头为诸用之会，凡五脏之精血、六腑之青阳，皆上注于头。《内径》就有“头者精明之府……脑为元神之府”记载。中医认为，头针取穴在“元神”之府，并且头皮部为人体多条经脉纵横交错、密切联系之处，针刺头部穴位，可加强经脉之间联系，激发经气、疏通经络、调整脏腑气血功能，对五脏六腑、气血阴阳失调所致的大脑疾患——脑瘫，有着明显的治疗作用。体针刺激以阳明经穴为主，各穴位能互相呼应，共同促进全身气血融会贯通。针灸通过改善患儿脑组织代谢，纠正局部缺血缺氧状态，使患儿脑部代偿能力提升，在提高智力和运动能力方面有着显著作用。推拿手法可以缓解痉挛，改善患儿关节活动能力，从而实现矫正患儿躯体异常的目的，推拿还可以改善全身的气血功能，加强血液循环，又可以增加汗腺分泌，促进表皮淋巴循环，进一步促进消除关节挛缩[8-9]。通过两组疗效比较，综合治疗对粗大运动功能的改善明显高于单一的康复疗法。
随着近年来脑瘫康复相关研究的不断深入，中医传统疗法越来越受到儿童康复工作者的重视，但因其缺乏相应的病因病机研究和客观的疗效判定标准而存在一些不足。笔者认为，深入研究中医传统疗法对于各型脑瘫患儿粗大运动及精细运动发育的影响，逐步统一认识并引入或制定可靠的疗效评价标准，加强中西医疗法的有机结合，促进中医传统疗法在脑瘫运动障碍康复中的应用，是脑瘫患儿康复治疗的研究方向之一。
本项目从中医的针灸和推拿两方面着手，为治疗脑瘫探索一条更为有效、经济、方便的捷径，符合社区中医“简、便、验、廉”的特色，便于社区推广应用，而且安全经济，无不良反应，在缓解脑瘫患儿症状的同时，减轻个人、家庭的经济负担、精神负担和心理负担，有较大的社会意义和经济效益。
【参考文献】
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上海市社区中医药服务特色项目项目编号：Shjcyynlts-sqzyyts-22针灸推拿改善脑瘫患儿粗大运动功能的临床研究