王亚静郭晓芳王素静
河南省郑州人民医院肾内科河南郑州450003
【摘要】目的：探讨饮食指导对血透患者的重要性。方法：对我科86例维持性血液透析患者的饮食进行分析指导。结果：通过饮食指导，使血透患者能提高医从性并管理好饮食，提高了患者的生活质量和存活率。结论;饮食指导对血透患者非常重要。
【关键词】血液透析;饮食指导;生活质量
血液透析是对慢性肾功能衰竭尿毒症期患者采取的维持生命的主要措施，主要是替代肾脏的排泄功能，每周2～3次的血液透析，可在短的时间内替代肾脏的1周排泄功能，就需要用合理的饮食。但是营养不良是维持性血液透析（ＭＨＤ）病人最常见的健康问题之一，发生率可达２０％～７０％，并随着透析时间的增长也愈加显著［1-3］。欧美六个透析中心的联合评价显示：维持性血液透析患者中，33％有轻至中度营养不良，8％为重度营养不良。我国发病率更高为57．14％～85％。透析患者这样高的营养不良发生率直接影响其生活质量和存活率，并产生各种并发症［4］。因此，对维持性血液透析患者实施合理准确的饮食护理,不仅可以达到或维持良好的营养状态,防止或减轻并发症,还可以改善透析效果，从而增强患者适应日常生活和社会活动的能力。
1.血液透析患者营养不良的原因
1.1营养物质摄入不足
尿毒症患者消化道症状较为明显，这是尿毒症患者营养不良的主要原因之一。尿毒症患者在未透析之前，由于体内毒素水平较高，导致长期食欲减退，恶心，呕吐及腹泻。在开始透析之后，由于精神紧张，长期的控制控制及透析并发症的发生，使得营养物质不能被吸收、利用，长期导致营养不良。
1.2透析不充分及营养物质的丢失
透析的充分性与患者的营养状况密切相关，透析不充分可以降低蛋白质的摄入，导致营养不良。另外，每次血液透析都会造成糖类、多种维生素及营养物质的丢失。
2.维持性血液透析患者的饮食指导
2.1摄入足够的蛋白质。文献报道:肾功能不全时,高蛋白摄入能造成肾小球高灌注及高滤过,从而加重肾功能损害。每次透析末,透析器内大概有5~10ml血液残留,这说明每次透析都额外丢失蛋白质0.6~1.4g[5]及其他的营养物质。长期低蛋白摄入,最大的弊端就是发生营养不良。血透患者蛋白质的摄入量应达到1.2g/kg为宜。以高效价优质蛋白为宜，如牛奶、鳮蛋、瘦肉、鱼、虾等。少吃或不吃植物蛋白，如豆制品。脂肪供给量维持在总热量的35%～40%，为1.3～1.7g/kg。增加食物中的不饱和脂肪酸，以植物性油脂为主，如花生油、菜籽油、豆油等。少食动物性油，如奶油、全脂牛奶、肥肉等。适当补充水溶性维生素，多食含钙高的食物，如紫菜、骨汤、虾皮等。血液透析可丢失一定量的蛋白质和氨基酸,同时有促进蛋白异化作用,造成负氮平衡。因此,血液透析患者应比保守疗法患者摄取更多的蛋白质。蛋白摄入量以1/2/kg/d较合适,如果患者蛋白质摄入量只有10/kgd,营养不良将持续存在。在质的方面,必须注意蛋白质的优质化,2/3以上或80%应给予高生物价优质蛋白,如蛋清、牛奶、瘦肉、鱼等动物蛋白,。当肌酐清除率<40ml/L,每天的蛋白质摄入应该限制在0.3~0.4g/kg左右[6]。这样的优质蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸的含量高,合成人体蛋白质的利用率高,产生代谢废物(如尿素)少。
2.2摄入适量的热卡许多HD患者都伴有高脂血症,而饮食治疗一直作为高脂血症的一线治疗被提倡[7]。充足的热量,能够抑制蛋白异化并维持理想的体重,若热量不足,食物中的蛋白质和自身蛋白质(如肌肉)就会作为热量来源被消耗。由于蛋白分解代谢加快,糖原异生增加,可产生更多的代谢废物,不仅加重蛋白质营养不良,更加重酸中毒并促进高钾血症。对维持性血液透析患者,推荐热量摄入为[33~35kcal/(kg.d)]。并应根据患者的营养状态、血脂浓度和劳动强度适当增减。热量主要由糖类和脂肪来提供,糖类摄入量一般为5~6g/(kg.d),食物中糖类过多可产生以三酰甘油为主体的型高脂血症。脂肪摄入量一般为1/3~1/7/(kg/d),应摄取不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸比例在1/5以上的食物,如植物油,可降低胆固醇、游离脂肪酸和三酰甘油,以免加重动脉硬化。
2.3维持水平衡多数患者尤其是无尿患者害怕进水后无法排出,引起浮肿,因而就不喝水。此时,护理人员就应该向患者讲解透析患者虽限制水量的摄入,但并非是不喝水,而是限制在<1kg/d,讲明所进水份可通过机器排除;建议患者每日称体重;有尿的患者,每日饮水量可为24h尿量加500~700ml；另外,告知患者喝热水比凉水解渴;每日饮水可用固定容器装好,平均分配;口含冰块也是一种控制饮水的好方法,并且用水湿润嘴唇也是一种解渴的方法。原则上每日进水量=尿量+透析超滤水量/透析间隔天数+500ml。判断水分限制的最好指标是体重的变动,两次透析间期体重增加应控制在1.5kg以内为宜。患者应每天在相同条件下、固定时间内记录体重和血压,并定期检查心胸比率。
2.4限制钠盐摄入患者能否遵守液体限制规定,在很大程度上取决于钠的摄入量,因为钠能潴留水分,盐多产生口渴感,增加饮水量。如食物中适当地限制钠盐,可避免口渴,常自动减少饮水量,可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。所以对于维持性血液透析患者来说,限盐比限水更重要。食盐量通常为3~5g/d,同时还应避免高钠食物,如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制品。忌食腌制品。根据患者情况进行调控,有
高血压及水钠潴留者,应避免含盐食品,减少含钾食物的摄
入。低钾低钠饮食,可缓和肾病引起的高血压以及减轻血透
时脱水过多造成的不适。
2.5限制钾的摄入维持性血液透析患者应特别注意食物中的钾。(1)避免高钾食物:蔬菜、水果、坚果类、薯类、蘑菇、可可、巧克力、速溶咖啡等含钾高,需特别注意。(2)降低食物中的钾含量:可通过浸泡、煮沸、超低温冷藏等方法除去食物中的钾。(3)及时监测血钾浓度,并根据尿量随时调整钾的摄入量,以避免血钾过高或过低。
2.6减少磷的摄入高磷血症是引起肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进的重要因素,也是维持性血液透析患者的严重并发症。所以在饮食中限制磷的摄取就极为重要。(1)低磷饮食是透析患者避免高磷血症的第一步措施。磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏(心肝)、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中,注意适当控制;菜汤中含有溶解的磷,应少喝为佳。(2)为了保证蛋白质摄取量,在充分透析的基础上服用磷结合剂也是防治高磷血症的重要方法。
2.7钙的摄入由于透析患者活性维生素D缺乏以及机体对活性维生素D作用抵抗,且饮食中限制磷的摄入,往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下,主要是给患者补充足够的钙剂和维生素D。
2.8补充水溶性维生素患者在透析中不可避免地丢失水溶性维生素,加上限制高钾、高磷食物等因素,减少了水溶性维生素的摄入,应及时给予补充,特别是叶酸和维生素B。补充的主要方法是药物。
3.生活指导
鼓励患者正确对待疾病保持心态平衡,,注意保护自己,养成良好的生活作息习惯，坚持适当的体育锻炼,以不劳累为宜。注意保暖避免受凉感冒加重病情;增强自身抵抗力,防止感染和并发症发生;保证充足的睡眠,限烟限酒;不能自行用药和滥用补药;保持情绪稳定,避免大喜大悲,暴饮暴食。遵医嘱按时来院复查,发现问题随时就诊。
参考文献：
[1]汪国庆．高龄患者术前术后的心理变化及对策［J］．实用护理杂志1998．14（12）：65．2叶林，沈燕丽，侯旭，等
[2]袁伟杰,叶志斌,金惠敏主编.肾脏病营养治疗学.中国医药科
技出版社出版,2000:347??361.
[3]陈进,王家良,李宁秀.饮食干预降脂效果.华西医学,2001,16(3):258??260.