施宏建刘宁邓洁红（广东省四会市中医院广东四会526200）
【中图分类号】R573.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0166-02
【摘要】目的总结治疗消化道大出血的经验教训，提出了治疗消化道大出血的原则和有效的止血措施、方法。方法回顾性分析40例上消化道出血的内科综合性治疗，研究在药物及非外科手段止血和中医药治疗方面的效果,分析其抢救成功率。结果采取积极液体复苏、输血等抗纠正休克，应用止血药物止血，配合中医药手段，有效止血38例（95%），2例转外科治疗。结论多手段内科综合治疗上消化道出血是行之有效的，在急诊胃镜尚未普及的基层医院可以作为首选。
【关键词】消化道大出血内科综合治疗止血
消化道大出血是临床常见的急症，抢救及时与否直接关系到病人的生死存亡。上消化道大出血是指短时间内出血量达1000m1或循环血量的20%以上[1]，主要表现为便血、吐血和失血性休克，最常见的原因有消化性溃疡出血、急性胃粘膜病变和肝硬化食道静脉破裂出血等。由于受各种原因的限制，基层医院急诊胃镜检查治疗上消化道大出血尚未能广泛开展，要确定出血的病因和及时胃镜下止血仍比较困难，故内科综合治疗上消化道大出血有很大的实用意义。现将我院从2006年1月至2011年12月内科综合治疗上消化道大出血40例分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院从2006年1月～2011年12月共收治上消化道大出血40例住院患者，其中男29例，女11例，年龄25～79岁，40例均有吐血（100%），全部患者伴有不同程度的头昏、乏力、出汗、晕厥，合并失血性休克18例，合并失血性贫血40例，其中重度(Hb<60g/1)12例，轻-中度28例。22例有反复上腹痛病史；13例有肝硬化病史，其中10例属于再发消化道出血；8例近期有“感冒”应用相关止痛药物，12例有长期酗酒史或近期大量喝酒。
1.2诊断体会
首先，要确立是否为上消化道出血；根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，血红蛋白浓度、红细胞计数等可以作出上消化道出血的诊断。其次，要注意出血量的估计；短时间超1000m1或循环血量的20%以上，可出现周围循环衰竭的表现。第三，上消化道出血的病因诊断：根据病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，患者有慢性、周期性、节律性上腹痛，提示消化性溃疡；有服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物或应激状态者，要考虑胃黏膜病变。有肝炎、血吸虫病、长期饮酒史，要考虑肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。另外，对中年以上患者近期出现上腹痛,伴有厌食、消瘦、淋巴结肿大，出血量与贫血不成比例，出血后上腹痛不减轻，反而加重，上腹部又触及包块，要注意胃癌的可能。
1.3治疗体会
1.3.1首先要卧床休息，保持呼吸道通畅，避免血液吸入引起窒息；吸氧，活动性出血期间禁食，严密观察生命体征；建立多路有效的静脉通道，尽快补充血容量。同时主要采取以下止血措施:①垂体后叶素或垂体后叶素与酚妥拉明联合静滴，垂体后叶素一般以0.2-0.4U/min的速度静滴，止血后逐渐减量，维持2-3天。对年龄大、有高血压、冠心病或在治疗中出现明显副作用，可加用酚妥拉明，一般500m1葡萄糖盐水中用垂体后叶素60-100U，酚妥拉明20-60mg，以每分钟20-30滴的速度静滴,根据血压、脉搏调整滴数，至血止后维持治疗。②抑制胃酸分泌治疗，奥美拉唑40mg每12h1次静推或泮托拉唑40mg每12h1次静推。③冰盐水洗胃，冷冻生理盐水加去甲肾上腺素洗胃，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100m1,每次用200-250m1，隔2-4小时一次。④应用促进凝血的药物：蛇毒血凝酶，首先肌注1U，随即静推1U，每天1-2次。⑤其它药物:如止血敏、止血芳酸、6-氨基已酸、维生素K、云南白药、心得安、氢氧化铝凝胶、硫糖铝等。在此基础上加服牛角地黄汤加减。药物组成：水牛角20g(先煎)，生地10g，白芍10g，丹皮10g，生大黄5g，黄连3g，麦冬15g，炒蒲黄10g（包煎），白及20g，乌贼骨15g，地榆炭15g，甘草5g。每日1剂，头煎加水400m1，取汁200m1，二煎加水200m1，取汁100m1，两煎混合，分3次冷服。以5天为1疗程，1个疗程，大便隐血试验阴性即停药。
1.3.2对于内科常规治疗效果不佳者，安排胃镜下病灶局部喷药止血的方法，遇有小动脉破裂喷血，内科止血不易成功，则及时手术治疗。
2疗效观察
采取积极液体复苏、输血等抗纠正休克，应用止血药物止血，配合中医药手段，有效止血38例（95%），2例转外科治疗。其中1天内止血者11例（27.5%），2-3天止血者19例（47.5%），4-7天止血者8例（20%）。
3讨论
在抢救消化道大出血中，要注意以下几个问题：第一，一般情况下先输液后输血，必要时输液和输血同时进行。因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更好有效改善循环缺血，缺氧状态。第二，垂体后叶素是治疗肝硬化食道静脉曲张破裂出血有肯定疗效的药物,在肝硬化门脉高压上消化道出血时，可首选垂体后叶素治疗，但是，其大剂量持续应用，可引起心绞痛、心肌梗塞、脑血管意外等严重不良反应，故年龄大或有高血压、冠心病的患者不宜应用。近年来,垂体后叶素与血管扩张剂联合应用，不仅可大大地减少以上副作用，还能有效地降低门脉压力，有利于止血[2]。第三，白及有良好的局部止血作用，机理可能是使血细胞凝集形成人工血栓。大黄性味苦寒，可凉血止血，活血化瘀，其中所含蒽醌衍生物对细菌有明显抑制作用，且又能通里攻下，清除胃肠积滞[3]。初步体会大黄有减轻肝昏迷或防止肝昏迷发生作用。综上所述，多手段内科综合治疗上消化道出血是行之有效的，在急诊胃镜尚未普及的基层医院可以作为首选。
参考文献
[1]陈灏珠，内科学.第4版.北京:人民卫生出版社，1999.441.
[2]谭跃，垂体后叶素与酚妥拉明联合静滴治疗门脉高压上消化道出血44例.实用医学杂志，1992，3:48.
[3]蒋森，大黄栀子汤治疗急性水肿型胰腺炎26例[J].中国中西医结合杂志，1999,19（13）:208.