（青海大学附属医院青海西宁810001）
【摘要】下肢深静脉血栓（DVT）是一种发病率逐年升高的常见病，其远期并发症严重威胁患者的生命安全，影响患者的生活质量。近年来随着各国对本病的探索及研究，使临床医师对下肢深静脉血栓有了更加全面的认识。笔者通过查阅国内外相关文献，就下肢深静脉血栓的病因及诊断进展进行简单综述。
【关键词】下肢深静脉血栓形成；危险因素；进展
【中图分类号】R543.12【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）26-0009-02
深静脉血栓形成（DVT）是指静脉血液在深静脉系统内异常的凝结，多源于小腿肌间静脉，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，属于静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。下肢深静脉血栓部分病人发生肺栓塞常由栓子脱落造成。据Drucker等[1]统计，PE在美国是常见病，发病率高达50%[2]，占第三位，DVT并发肺栓塞者高达30%，其中年龄大于80岁的下肢深静脉血栓患者发病率达10.7%[3]，在我国该病发病率和诊断率每年呈递增趋势[4]。肺栓塞（PE）是DVT引起的一种致命性急性心血管疾病，因此早期正确预防及诊断DVT成为临床降低其发病率、积极治疗和致死率的关键。
1.DVT形成的病因、危险因素及临床特点
1856年，至今由Virchow提出的下肢深静脉血栓的三大病理基础仍被沿用，即静脉壁损伤、血流缓慢、血流高凝状态，后经国内外学者临床实验研究得到不断完善，使各种因素有了具体内容，单一因素尚不能独立致病，事实上DVT是多种病理因素综合作用的结果，下肢深静脉血栓主要由两大危险因素引起：获得性和原发性。其中获得性危险因素多见于创伤、手术、恶性肿瘤、血管相关性疾病、静脉留置导管、血管相关性疾病、肢体制动、下肢感染及局部病变等；遗传相关因素、性别、年龄因素、血型、性别、季节、地域及民族差异则属于原发性危险因素的范畴。下肢深静脉血栓患者最常见的主要症状为患侧肢体的突然肿胀沉重感，局部感觉疼痛并有压痛，行走时加剧，浅静脉曲张。患者病情严重部分如未得到及时治疗，患者可表现为下肢长期胀痛、乏力、足靴区色素沉着甚至溃疡坏疽、浅静脉增多迂曲等症状，临床上称之为血栓形成后综合征（PTS）。如果下肢深静脉血栓脱落，可出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热等症状，可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液及休克、发绀等表现。但很多临床疾病可表现出与其相同症状，如冠心病、支气管扩张、脑血管病等，所以仅靠上述症状确诊DVT是完全不可靠的[5]，增加了患者的致残率及致死率[6]的风险。因此，早期发现、准确诊断成为临床治疗的重中之重。
2.下肢深静脉血栓（DVT）形成影像学诊断研究进展
近年来下肢DVT的影像学诊断检查方法取得了很大进展。超声（US）、数字血管造影(DSA)、核磁血管造影（MRA）、多排螺旋CT静脉造影（MSCTA）及放射性核素显像术（NSIT）已成为下肢深静脉血栓（DVT）常用的影像学检查方法，这些辅助检查为临床诊断及治疗提供了必要的线索，为患者预后提供了重要依据。
2.1超声（US）
由于超声检查的无创性、简便易操作性及可重复性，这项技术已成为临床诊断DVT的首选[7]。另外超声检查还可以动态观察血栓演变过程，有助于评价临床治疗效果，是其他影像检查手段无法替代的[8]。彩色多普勒显像（TUS）和加压超声显像（CUS）是超声诊断下肢深静脉血栓的常规适用检查技术。TUS不但可以有效的显示静脉血栓的范围，还能清晰的呈现静脉血流情况。CUS诊断下肢近端深静脉的敏感性为95%，而对远端深静脉血栓的发现有一定局限性，很大程度上取决于医师的操作水平。此外，超声对下肢深静脉血栓的分期具有明显的优势。据Subramaniam等报道，超声对下肢深静脉诊断的敏感性高达99.6%。虽然超声检查技术有简单、无创、成本低廉及不需要对比剂等优势，但当然也存在局限性，小腿深静脉血栓、临床无症状下肢静脉血栓形成及盆腔静脉血栓是超声诊断盲区。
2.2数字血管造影(DSA)
数字血管造影（DSA）可以直观、确切的诊断血栓的存在与否，所以DSA一直是诊断DVT的“金标准”[9]。DSA可以动态的体现血管形态的变化，还能反应血栓具体的位置、大小、范围及周围血管代偿情况，为临床介入治疗提供了可靠的依据。DSA几乎能诊断全部下肢深静脉血栓，在所有检查技术中敏感度最高，可达100%[10]。尽管如此，由于DSA为有创性检查，花费大，技术要求高，造影剂用量大且可能存在不良反应，临床尚未将其作为首选检查，只适用于其他检查手段未能检出深静脉血栓，但临床症状符合者。
2.3多层螺旋CT静脉造影（MSCTA）
多层螺旋CT静脉造影（MSCTA）是一种可靠微创、操作简单、扫描快、低对比剂剂量及后处理功能强大的静脉血管造影技术[11]。近些年来，随着多层螺旋CT技术的突飞猛进，MSCTV逐渐广泛成为评定下肢深静脉血栓的常用诊断方法之一。直接法和间接法又是多层螺旋CT的两种评估技术[12]，间接法能较精确的显示下肢深静脉血栓的范围及管腔狭窄程度，减少造影剂在大静脉汇合处稀释造成的“边流现象”，还能避免因穿刺后静脉炎发生的可能；直接法能清晰的显示深静脉血栓，在评估下肢深静脉血栓中取得了显著效果，但患者因治疗后需长期随访[14]，且每次扫描范围较长，患者往往会因积累较多射线造成恶性肿瘤发生的危险，所以降低辐射剂量成为多层螺旋CT刻不容缓解决的问题。此外扫描图像传至工作站后可以分别采用多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)及最大密度投影（MIP）软件进行后处理,从而能够多方位、多层面、多角度的直观显示深静脉血栓的形态及位置，对下肢深静脉的鉴别诊断具有重要意义。
2.4核磁血管造影（MRA）
核磁共振成像是近年来一种较新型的高科技影像学检查方法，随着这项技术的不断发展，MRA对下肢血管性疾病的诊断日趋成熟。MRI以其高度的软组织分辨能力，无需对比剂，没有电离辐射性损害，显示血栓部位周围组织情况等优点逐渐应用于DVT的影像学的评估，主要检查方法包括:时间飞跃法（TOFMRA）和动态增强磁共振血管成像（DCEMRA），其中2DTOF因其成像范围大、背景抑制效果佳及对血流缓慢的血管敏感性高等优势，被广泛应用于下肢深静脉血栓的诊断，而动态增强磁共振血管成像显影速度快且清晰，主要用于大范围血管显影，但不作为常规检查手段。此外，MRI还可以判断血栓的新旧，但是随着时间的推移，血栓成分会发生一些变化，从而影响MR对下肢深静脉血栓的判断。
2.5放射性核素检查
放射性核素检查主要包括放射性纤维蛋白原实验、核素静脉显像、结合葡萄糖（FDG）PET/CT等。下肢DVT无阳性临床症状，但怀疑PE时，放射性核素检查灵敏度高达90%。放射性纤维蛋白原实验对于急诊患者具有局限性，也难以检出陈旧性血栓。核素静脉造影是注射99mTc放射性核素进行显像，利用核素流过深静脉的速度判断血栓的有无。FDG能被血栓和血栓形成处的静脉管壁摄取，在PET/CT上显像即可，但一般情况下癌栓和感染性血栓较普通血栓显像效果佳。另外，FDGPET/CT对临床疗效评估也具有极高的优越性。
3.结论
以上所述影像学检查方法对诊断下肢DVT各有优缺点，其中超声检查相对简单无创、易操作，但在盆腔检查和肥胖患者中具有局限性，而CTV和MR填补了其缺点；CTV虽然能判断血栓的分期，但射线辐射量相对较大，但MRV恰好可以弥补其不足之处。MRV可以显示邻近软组织、周围血管，从而为诊断及鉴别诊断提供了大量信息。目前为止DSA检查仍是诊断下肢DVT的金标准，能够准确评估血栓形成部位及管腔狭窄程度，判断周围侧支循环情况，但技术要求高，费用大，所以不常用于临床诊断；FDGPET/CT评估临床疗效具有极高的诊断价值。总之，只有互相补充，相互依赖，才能更准确诊诊断下肢DVT，为临床及时有效的治疗打下基础。
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