鹤岗市工农区陈兆琦中医诊所154101
【摘要】目的研究分析中医治疗对心肌梗死（AMI）患者经皮冠状动脉内介入治疗（PCI）后心肌再灌注和心功能的改善作用。方法此次研究的对象是选择2013年2月～2014年2月在我院就诊并明确诊断为AMI急性期且具有PCI适用征的83例患者，将患者的临床资料进行回顾性分析。并随机分为中医综合治疗组41例及对照组42例。两组均予PCI及西医相关治疗，中医综合治疗组在此基础上加用中医中药的治疗。观察并比较两组患者PCI术中心肌梗死溶栓治疗（TIMI）后心肌灌注分级（TMP）、PCI术后90d的心功能相关指标左心室舒张末容量（LVEDV）、左心室收缩末容量（LVESV）、每搏输出量（SV）及左心室射血体积分数（LVEF）的变化情况。结果①中医综合治疗组TMP2～3级患者37例，TMP0～1级患者4例，对照组分别为29、13例，中医综合治疗组TMP2～3级所占比例明显高于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。②两组住院期间心功能指标LVEDV、LVESV、SV、LVEF差异均无统计学意义（P>0.05）。PCI术后90d，对照组LVESV、SV、LVEF等指标均明显优于同组住院期间，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），而LVEDV与住院期间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；中医综合治疗组患者PCI术后90d的LVEDV、LVESV、SV、LVEF等心功能指标[（122.47±38.45）、（66.07±20.20）、（75.01±18.12）mL，（52.84±6.07）%]均明显优于同组住院期间，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），且LVESV、SV、LVEF均显著优于对照组[（77.45±17.31）、（67.03±15.49）mL，（48.25±7.57）%]，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论依据PCI治疗前后中医疾病机制变化，在PCI基础上加以中医治疗可以更明显地改善AMI患者心肌再灌注情况，缩小心肌梗死灶，改善心功能。
【关键词】中医治疗；急性心肌梗死；经皮冠状动脉内介入治疗；心肌再灌注
[Abstract]ObjectiveTostudytheeffectsoftraditionalChinesemedicine（TCM）onmyocardialreperfusionandcardiacfunctionafterpercutaneouscoronaryintervention（PCI）inpatientswithmyocardialinfarction（AMI）.MethodsthestudysubjectswereselectedfromFebruary2014toFebruary2013inourhospitalandacleardiagnosisofAMIacutephaseandwithPCIapplicationof83patients，theclinicaldataofpatientswereretrospectivelyanalyzed.Andrandomlypidedinto41casesoftraditionalChinesemedicinecomprehensivetreatmentgroupand42casesofthecontrolgroup.ThetwogroupsweretreatedwithPCIandWesternmedicine，thetraditionalChinesemedicinetreatmentgrouponthebasisofthetreatmentoftraditionalChinesemedicine.ObservationandcomparedtwogroupsofpatientswithPCIcentermyocardialinfarctionthrombolytictherapy（TIMI）myocardialperfusiongrade（TMP），PCIafter90daysofthecardiacfunctionindexesofleftventricularenddiastolicvolume（LVEDV），leftventricularendsystolicvolume（LVESV），strokevolume（SV）andleftventricularejectionofbloodvolumefraction（LVEF）changesof.ResultsTMPinTCMtreatmentgroup2to3levelinpatientswith37cases，TMP0~1levelinpatientswith4cases，controlgroupwere29，13cases，combinedtreatmentofTCMinTMPgroup2~3proportionwassignificantlyhigherthanthatofthecontrolgroup，thedifferenceishighlystatisticallysignificant（P<0.01）.ThedifferencesofcardiacfunctionindexesLVEF，LVESV，SVandLVEDVwerenotstatisticallysignificant（P>0.05）inthetwogroupsduringhospitalization.PCI90daftertheoperation，thecontrolgroupLVESV，SV，LVEFandotherindicatorsweresignificantlybetterthanthesamegroupduringhospitalization，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05orP<0.01），andLVEDVduringhospitalizationandcomparison，nostatisticallysignificantdifference（P>0.05）；[90dLVEDV，LVESV，SV，LVEFheartfunctionindexesofTCMtreatmentgrouppatientsafterPCI（122.47+38.45），（66.07+20.20），（75.01+18.12）mL，（52.84+6.07）duringtheperiodwhenthesamegroupweresignificantlybetterthanthehospital，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05orP<0.01），andLVESV，SVandLVEFaresignificantlybetterthanthecontrolgroup[（77.45+17.31），（67.03+15.49）mL，（48.25+7.57）detecteddifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）.ConclusionaccordingtothechangesofTCMdiseasemechanismbeforeandafterPCItreatment，TCMtreatmentcansignificantlyimprovethemyocardialreperfusionofAMIpatients，reducethemyocardialinfarctionsizeandimprovecardiacfunctioninpatientswithPCI.
TraditionalChinesemedicinetherapy；acutemyocardialinfarction；
经皮冠状动脉内介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）是治疗急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）的一种极为高效的手段之一，可及时疏通狭窄、闭塞的冠脉血管，改善缺血区域的心肌血流灌注情况，挽救频死的心肌纤维，改善心肌收缩功能[1]。循证医学的相关研究证实，PCI治疗术可以明显地提高AMI患者的预后，改善生存率。但是，PCI术后依然存有缺血后再灌注损伤、术后无复流、再次梗死等一系列问题，严重地影响了患者的预后情况及心肌功能的恢复。祖国传统医学对AMI术后的治疗积累了大量的临床经验，中医中药治疗可以经过局部的疏通作用和全身的调节作用而发挥保护已受损心肌，提高心肌功能的效果[2]。本研究通过将PCI治疗术及中医中药的治疗相融合，探讨其对心肌梗死患者心肌缺血后再灌注损伤和心功能的改善作用。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2013年2月～2014年2月在贵州省毕节市第一人民医院中医科就诊，明确诊断为AMI急性期且具有PCI适应证的住院患者共计83例，采用随机法将患者分为中医综合治疗组41例及对照组42例。其中中医综合治疗组男27例，女14例；年龄44～72岁，平均（64.29±8.21）岁；伴有原发性高血压者16例，2型糖尿病史者12例，血脂调节异常者13例，有吸烟嗜好者11例，肥胖者9例。对照组男28例，女14例；年龄42～71岁，平均（67.03±7.42）岁；伴有原发性高血压者15例，2型糖尿病史者15例，血脂调节异常者12例，有吸烟嗜好者13例，肥胖者10例。两组患者性别、年龄、合并症一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
中医中药的辨证治疗标准按照《中医药病证诊断疗效相关标准》[1]以及收治诊断为AMI的相关经验，将患者分为：气虚血瘀型、气虚痰瘀型、心气不足型、心阳不振型4种类型，其中中医综合治疗组以上类型患者分别为24、8、4、5例，对照组以上类型患者分别为25、9、2、6例。两组各类型所占比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2.1治疗方法
两组患者均给予PCI术及西药治疗，中医综合治疗组在入院后即增加中医中药的治疗。具体为：
1.2.1.1对照组患者在明确为AMI后，口服阿司匹林肠溶片，首次剂量为300mg/d，并以10mg/d的剂量进行维持，需终生使用；PCI操作依照相关操作规程给予PCI术[2]进行治疗。
1.2.1.2中医综合治疗组住院期间在对照组的基础上加用中医中药治疗，并随症状进行种类、剂量的加减。按照AMI介入术前后的中医病机的改变，依照术前以疏通为主、以补为辅，术后则以补为主、以疏通为辅的治疗总原则：①对于气虚血瘀型患者，给予黄芪注射液20mL/d（相当于生药黄芪40g，下同）、复方丹参注射液（由丹参、降香等组成，2mL/支，相当于含有丹参、降香各2g的生药）等静脉用药，意在活血益气、通络化瘀；②对于气虚痰瘀型患者，给予黄芪注射液20mL/d以活血益气、化痰通络；③对于心气不足型患者，给予黄芪注射液等静脉用药20mL/d，以补益心气；④对于心阳不振型患者，给予参附注射液（红参、黑附片提取物，主要成分人参皂苷>0.5mg/mL，乌头碱<0.1mg/mL）1.0mL/（kg•d）等静脉用药，以温振胸阳。出院时嘱患者定期返院复诊，按照辨证施治的原则给予相应的中成药或中药汤剂类治疗。
1.2.2观察方法
1.2.2.1PCI术中心肌梗死溶栓治疗（thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI）后TIMI心肌灌注分级（TIMImyocardialperfusiongrade，TMP）该分级方案是指，当介入造影剂经由毛细血管到达心肌纤维组织后，该区域的心肌组织在X线下是否显示毛玻璃样变化，若出现毛玻璃样变化，则观察其持续的时间长短，根据以上指标判断心肌复流后的灌注情况，尤其是微循环灌注情况[4]。按相关文献报道的方法[5-6]，TMP共分为4级：0级：未见心肌纤维显影或造影剂密度；1级：出现少量的心肌显影或造影剂密度出现（其中TMP0～1级认为心肌纤维无灌注）；2级：有中度心肌纤维显影或造影剂密度出现，但达不到同侧或对侧非梗死区域相关动脉血管造影时心肌纤维显影或造剂密度，心肌纤维有部分灌注；3级：有正常心肌纤维显影或造影剂密度出现，与同侧或对侧非梗死区域相关动脉血管造影时的心肌纤维显影或造影剂密度相当，心肌纤维获得完全再灌注（TMP2～3级可视为心肌纤维获得部分或完全再灌注）。
1.2.2.2PCI术后90d心功能相关指标变化采用GE-ViVid7型彩色多普勒超声心动检查仪，在术前、术后90d给予患者超声心动图的检查。检查时患者需左侧卧位，依据心尖双平面Simpson's法，检查的指标有：左心室舒张末容量（LVEDV）、左心室收缩末容量（LVESV）、每搏输出量（SV）及左心室射血体积分数（LVEF）。
1.3统计学方法
采集的数据均双人核对录入数据库，采用SPSS13.0统计学专业软件对数据进行分析处理。计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者PCI术中的TMP分级情况比较
按照TMP分级中的2级及以上血流分布作为心肌再灌注的良好指标，中医综合治疗组TMP2～3级患者37例，TMP0～1级患者4例，对照组分别为29、13例；中医综合治疗组TMP2～3级所占比例明显高于对照组，差异有高度统计学意义（χ2=39.64，P<0.01）。
2.2两组患者住院期间及PCI术后90d的心功能变化情况比较
两组患者在住院期间进行心脏彩色超声心动检查的各项指标中，LVEDV、LVESV、SV、LVEF差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者PCI术后90d复查心脏彩色超声，对照组LVESV、SV、LVEF均较住院期间明显改善，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），而LVEDV与住院期间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。中医综合治疗组患者PCI术后90d的心功能指标LVEDV、LVESV、SV、LVEF与住院期间比较均有明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。中医综合治疗组PCI术后90d的LVESV、SV、LVEF均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
AMI预后的关键之处取决于能否尽快实现梗死区域相关血管的血流恢复或重建，使频死心肌纤维获得微灌注，只有频死心肌纤维获得充分的血流灌注才可最大程度改善患者的治疗效果。尽管临床认为再灌注成功的金标准是恢复梗死区域相关血管的TIMI3级血流供应，但是，在临床应用过程中，已经由冠状动脉造影确认的达到TIMI3级血流供应的梗死区域相关血管，其供应的心肌纤维组织并不一定可以达到有效或理想的血流再灌注。所以，心外膜的血流通畅程度并不能表示相关的心肌组织已经具备了完全、有效的灌注水平。相关的文献详细阐述了恢复再灌注相关治疗中血管再通及再灌注通畅这两个容易混淆的概念[7]。严格意义上的血管再通仅指那些处于堵塞状态而在给予相关治疗措施后重新开放的血管：再灌注通畅则表示治疗手段能够达到的终极目的，即在组织层级上的血流有效地恢复。进一步指出，并非所有的心肌梗死患者在进行再灌注治疗后均可获得理想的治疗效果，只有在组织层级水平上恢复了有效的再灌注才可达到再灌注治疗的目的，从而获得较为理想的预后。近期的报道显示，TIMI分级为3级但TMP分级较低的患者可能存在心肌微循环血流灌注异常[8]。有学者在近期的研究中发现，TMP分级系统与患者的预后呈现明显的相关性，即使是在心外膜区域的血流为TIMI3级的患者中，TMP系统分级不正常患者在治疗后30d的病死率是正常者的6倍之高[9]。路永平[10]的类似研究也证实了对于TMP分级越高的患者，其梗死灶范围越小，LVEF值也越高，远期的病死率越低，TMP分级是远期治疗效果的独立相关因素，而且TMP分级系统对于AMI患者的远期病死率的预测应用价值远高于Killip分级系统、TIMI分级系统、LVEF值或其他的临床相关变量。
AMI后患者心功能的康复与梗死区域的心肌组织再灌注的恢复情况有明显的相关性。心肌梗死后在早期立即给予梗死区域相关的血管再灌注治疗，可以及早提高患者的心功能，降低心肌梗死区域心室肌纤维重构的程度，改善总体的预后水平。吴伟等[11]的研究提示，静脉溶栓治疗合并使用中药注射液与单纯地使用西药类静脉溶栓药物相比，可以更好地改善AMI患者的LVEF、SV、心排血量（CO）、E/A值（均P<0.05）；冠状动脉血管再通比例明显升高，再灌注后的心律失常出现率显著降低（P<0.05），这提示中药静脉注射液能够对AMI患者的心功能起到保护作用，提升冠状动脉血管的再通比例，对再灌注后损伤也有明显的预防效果。曲燕等[12]的研究也提示，AMI患者给予静脉西药类溶栓药物合并使用黄芪注射液与单纯采用西药静脉溶栓药物相比，能够显著改善患者的LVEF、左室短缩分数（FS）、SV、CO、心脏指数（CI）及E/A值等心功能相关的指标，改善冠脉再通率，减少近期心脏意外事件的发生概率。可见，加用中医药可以明显地预防心肌的再灌注后继发性损伤，改善心脏功能。
本研究结果显示，中医综合治疗组在PCI术中达到TMP2～3级的比例明显高于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01），且PCI术后90d在心功能各项数据的比较中，中医综合治疗组均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），显示在PCI治疗的基础上加用中医药治疗可以更有效地改善AMI患者的心肌再灌注水平及微循环状态，减少心肌梗死灶的面积，抑制心肌纤维的重构，从而改善心功能。这与依据AMI患者在介入治疗前后的中医病理机制的变化及制订对应的治疗原则紧密相关。
AMI的病理机制为本虚标实。在进行PCI治疗前，患者一般临床表现为前胸的闷痛，疼痛位置较为固定，疼痛较为剧烈，并有烦躁不安，口唇发绀等症，舌黯淡并可见瘀点，舌苔色黄腻或白腻，脉涩或沉弦等标实证状，本虚证并不显著。PCI治疗术后患者出现的胸闷痛、烦躁等标实证则显著缓解，但治疗术后绝大多数患者少气懒言，面色发白，自觉乏力、纳差，舌淡且苔白，并有脉细弱等本虚证。PCI治疗前后标本虚实的这种病理机制的变化，究其原因，主要是在PCI术后患者局部的瘀血尽袪，血脉得以再通，心肌实质得以营养，故胸痛、烦躁等标实证得到显著缓解，同时本虚证就表现出来了，加上PCI术中的出血、精神高度紧张，且介入术是一类具有侵入性的治疗方法，极易损伤正气，故术后本虚证比术前更为突出[13-17]。本研究结果也提示，中医综合治疗组AMI患者在PCI介入术后其TMP分级比例明显优于对照组。
本研究依据PCI治疗前后本虚标实的中医病理机制的变化，恰当把握“通”和“补”的时机选择和度的掌握。在PCI治疗前，根据“急则治其标”的基本原则，以活血、涤痰、通脉等“通”法为主，兼顾给予患者益气、温阳等“补”法；在PCI治疗后则给予以“补”法为主，“通”法为辅[18-23]，从而较为有效地改善了患者心肌再灌注水平和心功能。因此，依据PCI治疗前后中医疾病机制变化，在PCI基础上加以中医治疗可以更明显地改善AMI患者心肌再灌注情况，缩小心肌梗死灶，改善心功能。
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