1.西安交通大学第一附属医院影像科陕西西安710061
2.兵器工业卫生研究所普放科陕西西安710065
3.兵器工业卫生研究所病理科陕西西安710065
摘要：目的：研究骨巨细胞瘤（GCT）合并动脉瘤样骨囊肿（ABC）的影像表现及鉴别。方法：回顾性分析经手术、病理证实的13例GCT合并ABC的影像学表现。所有患者均行X线检查，11例行CT检查，12例行MRI扫描,分析影像表现及病理。结果：13例影像资料中，病灶位于肱骨8例，股骨4例，肩胛骨1例。X线及CT表现为膨胀性骨质破坏，病灶密度不均匀，皮质变薄或中断。肿瘤实质区T1WI呈等或低信号、T2WI呈以高信号为主的混杂信号，病灶内多伴囊变和液-液平面，病灶周围骨质水肿，增强扫描病灶大部分呈明显强化。结论：GCT合并ABC的CT、MRI表现具有一定特征，结合X线检查，有助于提高该病的术前诊断准确率，为临床治疗方案的确定提供参考。
关键词：骨巨细胞瘤（GCT）；动脉瘤样骨囊肿（ABC）；影像学表现
ABSTRACT:Objective:Tostudytheimagingfeaturesanddifferentialdiagnosisofgiantcelltumorofbone(GCT)withaneurysmalbonecyst(ABC).Methods:Theimagingmanifestationsof13casesofGCTcombinedwithABCconfirmedbysurgeryandpathologywereretrospectivelyanalyzed.AllpatientsunderwentX-rayexamination,CTexaminationin11cases,andMRIscanin12cases.Theimagingmanifestationsandpathologywereanalyzed.Results:Amongthe13imagingdata,8caseswerelocatedinthehumerus,4casesinthefemurand1caseinthescapula.X-rayandCTshowedexpansivebonedestruction,unevendensityoflesions,thinningorinterruptionofcortex.TumorparenchymashowedisointenseorhypointensesignalonT1WIandhyperintensemixedsignalonT2WI.Cysticdegenerationandfluid-liquidlevelwerefoundinthelesion.Boneedemaaroundthelesionwasobserved.Mostofthelesionsonenhancedscanshowedobviousenhancement.Conclusion:TheCTandMRImanifestationsofGCTcombinedwithABChavecertaincharacteristics.CombinedwithX-rayexamination,itishelpfultoimprovetheaccuracyofpreoperativediagnosisofthediseaseandprovidereferenceforthedeterminationofclinicaltreatment.
Keywords:giantcelltumorofbone(GCT);aneurysmalbonecyst(ABC);imagingfindings
中图分类号:R738.1文献标识码:A
骨巨细胞瘤（GCT）是一种良性骨肿瘤，易发于长骨骨端，所有骨肿瘤中约14%的GCT合并动脉瘤样骨囊肿（ABC），此类病变好发于20岁至50岁的成年男性，且GCT合并ABC易被误诊。因此，为提高该类疾病的认知，结合临床影像学特点，现将13例GCT合并ABC的临床影像表现进行研究讨论。
1资料与方法
1.1一般资料
13例患者中，男性11例，女2例；年龄20～47岁，平均年龄（29.62±2.79）岁。有12例患者临床表现无明显诱因的患肢疼痛、肿胀和功能活动受限，有1例患者临床表为右肩部疼痛，发现包块2月余，未予以重视，10天前发现包块逐渐变大，随来我院就诊。所有患者均无发热、盗汗、消瘦等症状，无疫区、牧区、高氟区、低碘区居住史，无化学性、放射性、有毒物质接触史，无不良嗜好。
1.2检查方法
13例均行X线检查，11例行CT检查，12例行MRI检查。重点观察瘤体的部位、大小、范围、边界、骨质破坏类型、内部密度或信号强度、强化方式、放射性核素摄取特点，并采用双盲法将影像学诊断与病理结果进行对照分析。
2结果
2.1病变部位13例患者中，病灶位于肱骨8例（图1），股骨4例（图2），肩胛骨1例（图3）。
2.2X线表现
13例均可见骨皮质破坏，并呈膨胀性和溶骨性改变，其中9例为偏心型骨质破坏，3例为中心性骨质破坏；1例为右肩胛骨后外侧局部骨质破坏。
2.3CT表现
11例病变区见膨胀性骨质破坏，边缘不规则，骨壳不连续，其中边缘有硬化带3例，皮质筛孔样改变9例，周围有软组织肿块4例。1例右侧肩胛骨下外侧缘骨质呈膨胀性生长，内为软组织密度，可见分隔，大小约47mmX30mm。
2.4MRI表现
MRI检查12例，病变内部信号不均匀，T1WI上肿瘤呈等或低信号，T2WI呈以高信号为主的等高混杂信号，增强扫描病变大部分区域明显强化。其中可见大小不等的囊性分隔，多发液-液平面者8例，周围骨质水肿7例，周围软组织肿胀4例。
图1为（右肱骨近端）骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿。1a～1b分别为左肩关节X线平片和CT冠状位图像，表现为右肱骨近端溶骨性骨质破坏。1c为平扫T1WI右肱骨近端椭圆形病灶；1d为平扫T2WI以稍高为主的混杂信号，周围骨质水肿。
图2（左股骨近端）骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿。2a平扫T2WI以高信号为主的混杂信号，病灶呈多囊改变，2a-2b见多发液-液平面（箭）。
图3（a-b）为CT平扫＋三维重建可见患者右侧肩胛骨下外侧缘骨质呈膨胀性生长，内为软组织密度，可见分隔，大小约47mmX30mm。图3(c-d)X线检查患者右肩胛骨后外侧局部骨质破坏，邻近软组织包裹形成。
3讨论
3.1骨巨细胞瘤（giantcelltumorofbone，GCT）又称破骨细胞瘤，有良恶性之分。良性者较常见，占原发骨肿瘤的9.3%，良性骨肿瘤的18.5%。恶性者，称为恶性巨细胞瘤或巨细胞肉瘤，占原发骨肿瘤的2.3%[1]。不论良恶性，都是来源于骨内非成骨性的间充质的肿瘤。临床上以20-50岁多见，主要症状为局部疼痛、肿胀、压痛，可有局部皮肤发热和静脉曲张。X线CT表现：多见于四肢长骨骨骺闭合后的骨端，累及关节面下为典型特点，最常见于膝关节周围，多为偏心性溶骨性破坏，有横向发展趋向，边界清但无硬化边，膨胀性生长，骨皮质变薄，病变低密度区内可见不完整的骨嵴，CT增强扫描病变明显强化，囊变区见液-液平面。除非合并病理骨折，一般无骨膜反应。当出现病变区与正常交界区见到筛孔样骨质破坏，骨皮质破坏中断，并形成软组织肿块，骨膜增生并中断形成骨膜三角，病变增大迅速，提示恶变。在病变发展过程中均可转变为骨肉瘤和纤维肉瘤，发生肺及淋巴结转移。大约5%的骨巨细胞瘤发生于扁骨，以骨盆最多见[2]。笔者查阅资料显示国内发生于肩胛骨的报道很少，而并发动脉瘤样骨囊肿的更是少之。
3.2动脉瘤样骨囊肿（aneurysmalbonecyst，ABC）：亦称良性骨动脉瘤
最早由Jaffe命名，是一种充血性膨胀性的溶骨性切面呈蜂窝状的囊腔，内部间隔骨小梁和纤维组织构成。也是一种具有复发倾向的少见良性病变，约占所有骨肿瘤的1.4%[3]。多发生于青少年，常有外伤史，症状以局部疼痛和肿块为主，表浅部位可听诊闻及血管杂音，可合并病理骨折。以长骨及脊柱多见，长骨通常位于干骺端，呈偏心性吹气球样膨胀性改变，可突入软组织，病灶边缘可钙化或骨化形成薄层骨壳，CT囊内见液-液平面。
3.3鉴别诊断
根据本文影像资料及相关文献显示分析可知，GCT合并ABC的影像学诊断应从以下几方面着重分析：（1）病变部位。多数位于粗大长管状骨骨端，所研究的13例分别位于股骨、桡骨和胛骨。（2）骨质破坏类型。病变常呈偏心型生长，并向四周膨胀，这是因骨骼中的血管排列紊乱导致骨内压力增加，从而导致骨骼的变形、扩张。（3）病灶边界骨质情况，对于病灶边界骨质的显示情况，CT优于MRI，本组11例CT主要表现为病灶周围骨质呈膨胀性破坏，呈皂泡样改观，病灶边缘硬化明显。（4）病灶内情况，对病灶内组织的显示MRI更优于CT，MRI主要表现为大小不等的线状低信号分隔影，内部分隔T1WI呈低信号；液-液平面T1WI呈上层高信号，下层低信号；增强扫描肿瘤呈环形强化，囊壁及房间隔明显强化。（5）成软骨细胞瘤，肿瘤多发生于干骺愈合前的骨骺，病变边缘有硬化，骨壳较厚且破坏区内见钙化影。（6）软骨肉瘤起源于软骨组织的恶性肿瘤，实质内可有不规则德钙化和骨化，高度恶性者钙化不明显，常见于四肢长骨、骨盆和肩胛骨，为骨质破坏区及其内软骨钙化或骨化，可穿破骨质形成大的软组织肿块，骨膜反应少见。
综上分析，当病灶出现GCT征象，且MRI上可见多房、多囊性改变并液-液平面时，不应单纯诊断为GCT，应进一步怀疑GCT合并ABC。同时将X线、CT和MRI联合应用对此类病变的检出率会更高。
参考文献
[1]张静,樊根涛,周光新,刘蕾蕾.多发性动脉瘤样骨囊肿后多中心性骨巨细胞瘤1例[J].临床肿瘤学杂志,2018,23(12):1149-1152.
[2]刘美兰,杜兆峰.骨巨细胞瘤伴动脉瘤样骨囊肿的CT、MRI影像表现及文献复习附一例报告[J].中国CT和MRI杂志,2018,16(10):137-139.
[3]潘鑫戊,谢兴文,许伟,蒋国鹏,李建国.股骨远端骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿1例报告[J].中国中医骨伤科杂志,2018,26(09):77-78+81.
通讯作者：强永乾