山西大医院呼吸内科030000
【摘要】
目的：总结肺放线菌病的临床特点，分析临床常见的误诊原因，提高临床医师对肺放线菌病的认识，减少误诊率。
方法：报道1例肺放线菌病患者的临床资料、治疗及随访情况。以“肺放线菌病”为关键词在中国医院知识数据库(CHKD)检索2018年1月前发表的文献，总结2018年前国内报道病例进行分析其临床特点、影像学特征、治疗及转归情况，了解常被误诊的疾病。
结果：检出140例资料相对完整的病例。其中男性103例，女性37例，年龄为11岁至75岁。临床表现多样，咳嗽（93.5%）、咳痰（76.4%）、咯血（62.1%）最为常见。胸部CT表现各异，以肿块影最多见。46%被误诊为肺癌。因误诊而手术治疗的病例65例，死亡病例2例。
结论：肺放线菌病的临床表现与影像学均不典型，早期诊断相对困难，极易误诊为肺癌或肺结核、肺炎等。
【关键词】肺放线菌病误诊
Misdiagnosedpulmonaryactinomycosisaslungcancer:1caseandliteraturereview
WangRuiying，ChengMengyu,XuJianying.DepartmentofRespiratoryandCriticalcaremedicine，ShanxiAcademyofMedicalSciences，ShanxiDayiHospital，Taiyuan，030032，China .
Correspondingauthor:XuJianying，Email:wry0526@163.com
【Abstract】
Objective:TheclinicalcharacteristicsofPulmonaryactinomycosisweresummarizedtoanalyzethemisdiagnosedcauses,improvetheunderstandingofdiseaseandreduceitsmisdiagnosticrate.
Method:Theclinicaldata,treatmentandfollow-upofoneconfirmedpulmonaryactinomycosiswerereported.WeretrievetheliteraturepublishedbeforeJanuary2018intheChinesehospitalknowledgedatabase(CHKD)withthekeyword"pulmonaryactinomycosis",andsummarizetoanalyzetheirclinicalcharacteristics,imagingfeatures,treatmentandoutcomes,soastounderstandthefrequentlymisdiagnoseddiseases.
Result:140caseswithrelativelycompletedataweredetected.Amongthem103weremalesand37werefemales,agedfrom11to75.Cough(93.5%),sputum(76.4%),hemoptysis(62.1%)werethemostcommon.ChestCThadvariousmanifestations,mostofthemassshadow.46%weremisdiagnosedwithlungcancer.Therewere65casesofsurgicaltreatmentduetomisdiagnosisand2casesofdeath.
Conclusion:Theclinicalmanifestationsandimagingfindingsofpulmonaryactinomycosisarenottypical,andtheearlydiagnosisisrelativelydifficult,anditiseasytobemisdiagnosedaslungcancer,tuberculosis,pneumonia,etc.
【Keywords】Pulmonaryactinomycosis，misdiagnosis
肺放线菌病是慢性肉芽肿病变，是一种罕见但非常重要、可以治愈的疾病，常与肺结核、支气管肺癌等其他肺部疾病相混淆，但是临床医师对放线菌病认识不足，导致诊断延误或误诊。本文通过我们经治的1例肺放线菌病，同时结合国内文献报道的140例肺放线菌病患者的临床资料总结，以分析临床常见的误诊原因，提高临床医师对本病的认识。
临床资料
患者，女，44岁，主因“咯血6天”，拟诊“右肺癌”于2017年7月5日入我科。患者于2017年6月29日无明显诱因出现咳嗽、咯血，满口鲜血，咯血量约40ml，不伴乏力、纳差、发热、胸痛、气短。于2017年6月30日症状有所减轻，转为痰中带血，白粘痰，每日10余口，自觉发热，未测体温，就诊当地诊所，给予口服止血药物（具体不详）治疗，次日患者咯血进一步减少，痰中带少许血丝。7月2日咯血症状消失。为明确诊断于7月3日就诊我院门诊，行胸部CT提示右肺中叶不张（图2）；血细胞分析示白细胞6.6*109/L，中性粒细胞%62%，血红蛋白111.7g/L，血小板计数288.3*109/L。2017年7月5日于我院门诊行支气管镜检查后收住我科进一步诊治。既往患者于2016年3月因“发热、咳嗽半月”就诊我科，完善相关检查考虑“右侧脓胸”（图1），抗感染效果不佳，后转至胸外科行右侧胸腔脓肿清除术，后症状好转出院，院外一般状况好，无发热、咳嗽等呼吸系统症状。胸腔镜术后（图8.9）病理结果提示纤维组织增生伴急、慢性炎细胞浸润，表面可见炎性渗出及肉芽组织形成，另可见菌丝及孢子。既往有眼干、牙齿脱落病史。此次入院查体：一般状况可，神志清楚，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率64次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部（-），双下肢无水肿。血气分析示大致正常（PO287.7mmHg）。血常规、降钙素原、肝功、肾功、电解质、凝血检查未见明显异常。血沉34mm/h。癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、角质蛋白、鳞状细胞癌抗原结果正常。抗ENAS等风湿相关系列检查结果阴性。7月5日（图4）支气管镜结果提示右肺中叶支气管开口被粉红色肿物阻塞，表面覆盖白色坏死物，肿物易出血。镜检诊断：右肺中叶支气管肿物待查：肺癌？结核待除外，病理细胞学检查未见肯定的肿瘤细胞。多次结核菌涂片结果阴性。入院后给予左氧氟沙星治疗，患者未再出现咯血，偶咳嗽，少许白粘痰。7月12日再次复查支气管镜检查（图5），右肺中叶支气管病理诊断提示粘膜慢性活动性炎症伴鳞状化生及增生，另见菌丝团，倾向放线菌（图10.11）。故多次留痰送检，痰培养证实为龋齿放线菌（图12.13）。
治疗及随访：给予输注青霉素480万单位Q6h共40天，患者一般状况好，无不适，8月15日复查支气管镜检查（图6）提示右中叶支气管开口处可见粉红色结节样肿物，将开口几乎完全阻塞，予以活检后吸引出黄灰色坏死物及较多黄色脓性分泌物，右中叶及右下叶支气管分嵴增生增厚。右中叶及灌洗液找癌细胞结果阴性，活检提示粘膜慢性活动性炎症伴糜烂。故给予患者行支气管内镜下右肺肿物消融术，术后病理结果提示炎症性改变。继续口服阿莫西林4月，2017年10月31日复查胸部CT示右肺病灶明显吸收（图3）。故继续口服阿莫西林治疗，治疗共1年，2018年7月10日复查支气管镜检查（图7）提示镜下各管腔通畅，未见狭窄及新生物。
图12016年3月胸部CT提示右侧胸腔积液，右肺压缩性肺不张
图22018年7月胸部CT提示右肺中叶片状肺不张。
图3治疗3月后胸部CT提示右肺不张较前明显吸收。
图4.5咯血及咯血1周后气管镜下表现
图6治疗40天后气管镜下表现
图7治疗1年后气管镜下各管腔通畅
图82016年胸腔镜术后切除纤维板
图92016年胸腔镜术后病理提示纤维组织增生伴急、慢性炎细胞浸润，表面可见炎性渗出及肉芽组织形成，另可见菌丝及孢子
图10.112017年7月气管镜右肺中叶活检提示粘膜慢性活动性炎症伴鳞状化生及增生，另见菌丝团，倾向放线菌
图12.13放线菌的培养及鉴定：革兰阳性杆菌，菌丝呈分枝状，V形或Y形，无隔膜，无鞭毛，偶尔有棒状末端。痰培养结果提示龋齿放线菌。
讨论：
1.误诊病例文献总结
中国医院知识数据库(CHKD)以“肺放线菌病”为关键词，检索2018年1月前发表的文献，剔除重复病例4例，13例病例资料不完整，共140例病例相对资料完整。文献中报道年龄为11岁至75岁，其中男性103例，女性37例，男：女=2.78:1。临床表现：咳嗽（131例）、咳痰（107例）、咯血（87例）、发热（63例）、胸痛（47例）、胸闷（5例）；胸部CT表现多样，以肿块影最多见、可表现为片状密度增高影、空洞、结节、合并胸腔积液。发病部位右侧多见（75例）。常被误诊的疾病有肺癌、肺结核、肺炎、肺脓肿、曲霉菌感染、支气管扩张等。因误诊而手术治疗的病例65例，死亡病例2例，其余经青霉素等抗生素治疗好转。治疗疗程2-6月不等。
2.误诊原因分析
2.1放线菌易感因素重视不足：放线菌（Actinomyces）是一类呈菌丝状生长和以孢子繁殖的陆生性较强大的原核生物，通常为革兰氏染色阳性的厌氧菌，是口腔和消化道的常见共生菌[1]。肺放线菌病是由放线菌引起的肺部慢性化脓性感染，通常主要是由于吸入口咽部或胃肠道分泌物所致。因此，口腔卫生不良、先前存在的牙科疾病和酒精中毒者患肺放线菌病的风险增加[2]。另外，如肺气肿、慢性支气管炎、支气管扩张等慢性肺病患者，以及肺结核后的肺部后遗症患者，也被认为存在肺放线菌病的危险[3]。肺放线菌病的免疫反应机制尚不清楚，但一些因素通过改变这免疫反应，可能会促进疾病的发生，如人类免疫缺陷病毒感染、类固醇激素的使用、英夫利昔单抗的治疗、肺肾移植和急性白血病的化疗等都被认为是危险因素[4]。文献报道相关资料仅2例提及义齿植入及口腔手术病史，对于其既往并的慢性肺部病史也未能重视。而本例女性患者既往曾有反复牙齿脱落，早期考虑风湿免疫疾病居多，未能及时重视口腔卫生问题，故临床未能及早考虑放线菌感染。
2.2临床表现不典型：放线菌病是一种少见的但可以治愈的疾病，主要侵犯头颈部（55%）、腹部（20%）和肺部（15%）[5]。肺放线菌病的临床表现多种多样，140例中咳嗽（93.5%）、咳痰（76.4%）、咯血（62.1%）、发热（45%）、胸痛（33.5%）、胸闷（3.5%），其中咳嗽、咳痰为最常见的症状，这与国外文献报道相一致[6]。本例患者临床症状早期表现发热、咳嗽，后出现咯血，缺乏特异性表现，是误诊的重要原因之一。
2.3胸部影像学亦无特异性表现：肺放线菌影像表现早中晚期存在差异，早期一般可表现为外周肺组织的不规则小结节灶，或局限条片状影，周边可伴有磨玻璃影；中晚期随着病灶体积增大，可表现为团片或团块状影，可伴小空洞形成[7]。国外学者认为肺放线菌病CT主要表现为实变、淋巴结肿大、肺不张、空泡、磨砂玻璃混浊、胸腔积液。在肺内表现没有优先顺序，但胸膜受累、增厚、积液或积脓与大约15%-50%的胸放线菌病有关[8]。本文总结的140例中肿块影最为多见，故易被误诊为肺癌，其余表现片状密度增高影、空洞、结节、部分合并胸腔积液。回顾本病例胸部CT表现，早期为右侧胸腔积液、脓胸；后因出现反复右肺中叶不张，管腔狭窄，被误诊为肺癌，对其早期出现脓胸的原因未能进一步深入分析，是误诊的原因之一。
2.4病原学阳性率低：肺放线菌病的临床表现与影像学均不典型，早期诊断相对困难，极易误诊为肺癌或肺结核、肺炎[6]，140例中46%被误诊为肺癌，14.2%被误诊为肺结核。本病最终确诊依赖于组织病理学或病原学。痰液直接涂片或培养可见硫磺颗粒或放线状菌丝，末端呈棒状膨大、革兰染色阳性、抗酸染色阴性，结合临床可明确诊断，但其阳性率低，在140例中仅10例痰培养证实放线菌，其中8例痰涂片找到硫磺颗粒；经支气管镜或经皮肺穿刺确诊的共71例；经手术病理证实62例。分析本病例第二次支气管镜检查及多次痰培养后提示放线菌最终确诊。故提示临床诊治过程中一次的组织病理学检查不一定能确诊，需多次提高阳性率；同上注重正确留取痰标本的方法。
本病预后良好，一旦确诊，需要长疗程使用高剂量的β-内酰胺抗生素抗菌治疗，常用的有青霉素G、头孢菌素或阿莫西林。一般建议在前2-6周内每日静脉注射青霉素G，剂量为1800-2400万单位，随后口服青霉素V或阿莫西林6-12个月,随访2-3年[9]。对于反复咯血患者可考虑手术治疗[10]。140例病例中手术治疗65例，73例经青霉素等抗生素治疗好转，仅2例患者死亡。治疗疗程2-6月不等。我们报道的肺放线菌病经支气管内镜联合抗生素治疗，患者病情得到治愈，且减少了手术创伤。
肺放线菌病虽少见，但近年来随着器官移植、免疫抑制剂等应用增多，其发病率逐年上升。临床医师应仔细询问病史、重视易感因素、分析疾病特征、影像学表现，尽早结合支气管镜、病变活检、痰培养等综合手段，缩短疾病诊断的时间，做到早期治疗，减少手术的可能。
参考文献
[1]RousseauC,PirothL,PerninV,etal.Actinomycosis:Aninfrequentdiseaseinrenaltransplantrecipients?TransplInfectDis.2018Jul28e12970
[2]CohenR,BowieW,EnnsR,etal.PulmonaryactinomycosiscomplicatinginfliximabtherapyforCrohndisease[J].Thorax,2007,62(11):1013-4.
[3]BatesM,CruickshankG.Thoracicactinomycosis[J].Thorax,1957,13(1):99-124.
[4]HanJY,LeeKN,LeeJK,etal.Anoverviewofthoracicactinomycosis:CTfeatures.InsightsImaging.2013;4(2):245–252.
[5]MabezaGF,MacfarlaneJ.Pulmonaryactinomycosis.EurRespiJ,2003,21(3)545-551.
[6]KimSR,JungLY,OhIJ,etal.Pulmonaryactinomycosisduringthefirstdecadeof21stcentury:casesof94patients[J].BmcInfectiousDiseases,2013,13(1):216-216.
[7]张建勇,和燕斐,杨瑞.肺放线菌病7例CT影像学观察及文献复习[J].临床放射学杂志,2016,35(11):1680-1683.
[8]KimTS,HanJ,KohWJ,etal.Thoracicactinomycosis:CTfeatureswithhistopathologiccorrelation.AJRAmJRoentgenol.2006;186(1):225–231
[9]WongVK,TurmezeiTD,WestonVC.Actinomycosis.BMJ.2011;343:d6099
[10]SongJU,YunPH,KyeongmanJ,etal.Treatmentofthoracicactinomycosis:Aretrospectiveanalysisof40patients[J].AnnalsofThoracicMedicine,2010,5(2):80-85.