黄萍（浙江省余姚市中医医院315400）
【摘要】目的探讨肝素钠用于断指再植术后的护理。方法总结了32例因工伤所致手指离断患者术后应用肝素钠后的护理配合经验。护理配合重点包括严格执行无菌操作，血管危象的观察，掌握肝素钠的不良反应，做好家属的宣教工作。结果32例患者采用肝素钠治疗,并进行有效的护理,成活率89%。结论经临床使用表明，通过断指再植术后肝素钠的护理，明显提高了断指再植术后的临床治疗效果。
【关键词】肝素钠断指再指护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）27-0118-02
外伤致手指离断临床多见，多因手术难度大，技术要求高，术后护理难度大而放弃，致手指残缺，外形和功能留有一定的缺陷。随着人民生活水平的提高，审美观和对手的外形要求的提高，患者对手指离断后要求再植的愿望非常强烈[1]。近年来，随着手外伤的增多，断指再植术已广泛地应用于临床，特别是肝素钠在临床上的广泛应用，对术后的护理配合工作提出了更高的要求。我院2012年10月-2013年3月对32例断指再植患者术后局部或全身应用肝素钠，经过有效护理，取得满意效果。现将护理配合报告如下：
1临床资料
1.1一般资料本组32例，男22例，女10例；年龄18～55岁。其中指端小切口（拔甲）放血滴肝素14例，全身应用肝素钠维持治疗+指端小切口（拔甲）放血滴注肝素钠者16例，指端小切口放血+拔甲放血+局部应用肝素者2例。
1.2方法
1.2.1指端小切口放血滴肝素[2]?常规消毒手指，用尖刀在指端侧方纵行切开0.5cm左右，切口达皮下，用肝素滴注无菌棉球，使之湿润后放置小切口处，肝素以不稀释为宜，用2ml注射器抽取12500单位肝素液，根据病情每15～30min滴注1次，保持小切口渗血，降低指端张力，为患肢静脉回流重建争取时间，通常3～4d后，患指由暗紫转为红润，表示侧支循环重建，治疗有效。??
1.2.2拨甲放血滴肝素?常规消毒，用尖刀将指甲远端1/2～3/4切除，表面敷以小块纱布，为防止创面血凝固，用2ml注射器抽取肝素液15～30min甲床创面滴注1次，保持纱布湿润及创面出血。????
1.2.3指端侧方小切口放血+拔甲放血+局部应用肝素?当患肢紫绀明显，张力较高，单纯应用小切口或拔甲放血疗效不明显时，采用小切口肝素棉球湿敷联合应用甲床定期滴肝素，保持创面持续渗血，4～5d后侧支循环建立，指端颜色正常后停止。????
1.2.4指端小切口（拔甲）放血+全身应用肝素[3]除了局部保存小切口或甲床渗血外，用0.9%氯化钠500ml+肝素12500u，24h持续静滴，输液泵控制滴速，全身肝素化延长凝血时间。
2护理配合
2.1掌握肝素钠不良反应主要不良反应是用药过多可致自发性出血，故每次应用肝素钠前应测定凝血时间。静脉持续应用肝素钠者必须用生理盐水500毫升稀释后方可使用，并用微量泵控制滴数。用药期间应严密观察患者皮肤、黏膜、伤口有无出血倾向。一旦出现异常表现，及时报告医生。如注射后引起严重出血，可静注硫酸鱼精蛋白进行急救（lmg硫酸鱼精蛋白可中和150U肝素）。偶可引起过敏反应及血小板减少，应定期监测血小板计数。偶见一次性脱发和腹泻，尚可引起骨质疏松和自发性骨折。肝功能不良者长期使用可引起抗凝血酶-Ⅲ耗竭而血栓形成倾向。
2.2严格执行无菌操作对于需要小切口放血滴肝素钠者，责班护士应在治疗室内铺好无菌盘，所有无菌物品数量应根据患者实际情况放置，以尽量不浪费为原则。操作过程必需严格执行无菌操作规程，避免跨越无菌区域。无菌盘每隔四小时更换一次，未用完的无菌物品应全部弃去。接触病人前后应洗手，注肝素钠时针头避免碰触小切口或患指，如疑有污染应及时更换针头。切口端放置一肝素湿润的无菌棉球，每次放血时更换，上方用无菌纱布覆盖。对于全身应用肝素者，护士应做好每周两次的留置针的静脉护理。每班交接时除了观察病情及小切口情况外，还应查看留置针针头有无脱出，液体有无渗出，注射部位有无红肿。如出现此类情况应重新做留置针静脉穿刺。留置针留置时间不宜过长，一般为3～5天。
2.3血管危象的观察每次小切口放血滴肝素时都应密切观察再植指血运。血运的观察包括四各方面:再植指指腹皮肤颜色、温度、组织张力、毛细血管充盈时间。血管危象术后72小时发生率最高，及时发现和处理血管危象是护理的关键[4]。血管危象的观察包括动脉危象和静脉危象[5]。一旦发生动静脉危象应立即告知医生，并积极寻找原因。若发生动脉危象室温低引起，应立即升温；疼痛所致，注射镇痛剂；烦躁或小儿哭闹引起，用镇静剂或人工冬眠疗法。采取上述处理同时，立即静脉注射罂粟碱或其他血管解痉药，一般20～30分钟缓解。上述处理无效时，准备手术探查。静脉危象应根据致伤原因离断部位采用不同的方法。
2.4掌握肝素钠不良反应主要不良反应是用药过多可致自发性出血，故每次应用肝素钠前应测定凝血时间。静脉持续应用肝素钠者必须用生理盐水500毫升稀释后方可使用，并用微量泵控制滴数，用药期间应严密观察患者皮肤、黏膜、伤口有无出血倾向。一旦出现异常表现，及时报告医生。如注射后引起严重出血，可静注硫酸鱼精蛋白进行急救（lmg硫酸鱼精蛋白可中和150U肝素）。偶可引起过敏反应及血小板减少，应定期监测血小板计数。偶见一次性脱发和腹泻，尚可引起骨质疏松和自发性骨折。肝功能不良者长期使用可引起抗凝血酶-Ⅲ耗竭而血栓形成倾向。
2.5做好家属宣教工作断指再植术后患者生活不能自理，家属需要日夜陪护。因此做好家属的健康宣教工作也是至关重要的。护士应向患者解释术后应用肝素钠的目的，有哪些不良反应，以及不良反应的临床表现。告知家属若出现鼻腔、牙龈、皮肤黏膜或消化道出血时不要恐慌，应及时告知医务人员。小切口放血滴肝素者，患肢需要制动，嘱咐家属要防止患肢受压。
3小结
本组32例均为严重手外伤，多数为急诊患者，术后及时应用肝素钠，通过有效的护理，大大提高了患指的存活率，改善了患者的生活质量。在工作中护士应有高度的责任心，经常巡视病房，密切观察患指血运。通过调查患者及家属满意度为99。
参考文献
[1]杨丽敬.末节断指再植围手术期护理30例[J].中国实用护理杂志，2006，22（1）:18-19.
[2]田万成，卢全中，宋海涛.断指再植预防静脉危象的措施[J].中华显微外科杂志，1998，21（1）:26-27.
[3]顾玉东.中外手外科学术比较与任务[J].中华手外科杂志，2005，21（1）:1-2.
[4]郑喜灿.12例手指末节离断静脉动脉化再植患者的术后护理[J].中华护理杂志，2005,40（5）：347-348.
[5]许立英.断指再植术后护理[J].实用骨科杂志.2005，11(3)：283.