【中图分类号】R714.43【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)21-0150-01
【关键词】前置胎盘
前置胎盘多见于妊娠晚期，是妊娠的严重并发症，妊娠28周后胎盘覆盖于子宫下段或子宫内口处，是产前出血的主要原因，可对母儿造成严重的影响，如产后出血、植入性胎盘、产褥感染等，早产及围生儿病死率明显增高，处理不当能危及母儿生命安全。
1资料与分析
1.1一般资料
收集整理前置胎盘36例，年龄最小20岁，最大36岁，其中，25～30岁占多数。首次妊娠6例，经产妇7例，其中有剖宫产史的8例，其余15例既往有人流刮宫术史。孕龄与孕产次：孕不足37周分娩14例，30～40周分娩21例，40周后分娩1例。
1.2临床表现
妊娠晚期或临产时，偶有发生于20周左右，发生无诱因的无痛性反复阴道流血为主要特征。初次出血量一般不多，剥离处血液凝固后出血自然停止。也有初次即发生致命性大出血而导致休克。出血常反复发生，出血量也越来越多。阴道流血发生迟早、反复发生的次数、出血量多少与前置胎盘的类型有关。前置胎盘出血时往往伴有子宫的收缩和痉挛造成下腹部坠胀痛或腰酸。
1.3诊断有人工流产或自然流产刮宫、剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫内膜炎症、双胎或经产等病史。B型超声波检查在妊娠34周以后，在膀胱充盈下，胎盘完全覆盖、部分覆盖或距子宫颈内口<2cm，可进行前置胎盘的类型诊断。后壁胎盘可测量胎头与骶岬间距离>1.6cm，应高度怀疑前置胎盘。最后的诊断应于妊娠34周以后胎盘已基本定位时做出。阴道分娩后，检查胎膜破口距胎盘边缘最近处小于7cm，可诊断前置胎盘。剖宫产术中，可直视胎盘附着在子宫下段，或覆盖了子宫颈内口，可以确定诊断。
2治疗
2.1期待疗法
一般状态好行期待疗法，在保证孕妇安全的前提下尽量延长胎龄，以提高围产儿的存活率，适用于妊娠<34周，或胎儿体重估计<2000g，阴道流血不多，胎儿存活着。绝对卧床休息。观察阴道流血量，胎动计数，胎心监护，检查胎盘功能，做好终止妊娠前的准备。适当应用镇静剂，安定5mg/次，1次/日，口服。硫酸舒喘灵2.4～4.8ml/次，3次/日，口服。硫酸亚铁0.3g/次，3次/日，口服。
2.2终止妊娠
中央性前置胎盘大量失血或反复出血者，以剖宫产术终止妊娠最为迅速，对母儿均宜，若胎盘位于子宫下段前壁多主张作下段偏高的横切口或古典式剖宫产以避开胎盘。对出血多难以控制者、胎盘植入而止血困难者，可以切除子宫。剖宫产术前、后应有新生儿科医生在场，并做好新生儿复苏准备。凡部分性前置胎盘或边缘性前置胎盘，临产后胎膜自行破裂，无活动性出血者，已临产，估计短时间内可以结束分娩者，在做好产后出血预防和处理的情况下，可经阴道分娩，备血，输液后行阴道检查，予人工破膜，破水后腹部包扎，促使胎先露下降，压迫胎盘；5％葡萄糖500ml及催产素2.5U静滴；若破膜后仍有出血，若胎露不下降，胎儿存活者，应立即行剖宫产。若胎儿已死亡，可用头皮绀牵夹胎儿头皮或牵出胎足，以压迫胎盘止血并促使胎儿下降。此法有大出血危险，应有输血准备。
3预防
采取避孕措施及搞好计划生育，减少人工流产、刮宫、分娩次数，禁止吸烟及滥用麻醉药品，定期产前检查，出现阴道流血及时就诊。
4讨论
前置胎盘是胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，对母体的影响，不仅产前出血而且多发生在产后出血。大出血，可致休克；甚至危及母亲的生命。因为产后由于子宫下段肌肉菲薄，收缩力差，即不能使附着的胎盘完全剥离，也不足以使胎盘剥离的开放血窦缩紧闭合，故出血多且难制止。因子宫下段的发育不如子宫上段，胎盘绒毛穿透底蜕膜，深入子宫肌层，完全植入不多，部分植入易发生出血。孕产妇可因失血贫血，抵抗力低；加之胎盘前置部分接近宫颈外口细菌易上行感染。对胎儿的影响会因胎盘前置有时大出血且反复发生，可致胎儿窒息，甚至死亡；另外，妊娠期期待疗法，效果不佳时，往往需要以抢救大人为主而终止妊娠，因此早产率高，新生儿死亡率高。
注意阴道流血是否伴有腹痛、有无明显诱因、查体时子宫有无压痛及张力，以区别胎盘早期剥离，孕期动态观察胎盘位置及胎盘下缘与子宫内口的关系变化，以便明确前置胎盘的类型。B超诊断前置胎盘时必须注意妊娠周数，妊娠中期发现前置胎盘者，应称胎盘前置状态。临床中疑为前置胎盘拟做阴道检查者，因有可能引起大出血，故必须在备血、输血条件下进行，同时做好随时手术的准备。期待及阴道分娩过程中应密切观察阴道流血情况，如有阴道在流血或反复出血，应行剖宫产终止妊娠。注意预防产后出血，胎儿娩出后，若胎盘未及时娩出，须迅速徒手剥离胎盘，并注射麦角新碱、催产素促进子宫收缩。如术中发现胎盘植入，须做子宫切除方能止血。
观察孕妇阴道流血情况及胎儿宫内状况，适时终止妊娠，36周以后主动终止妊娠的围生儿结局要明显好于等待到36周以上自然临产者。选择适当的分娩方式。安排有经验的医师手术，术前要亲临B超室了解主体胎盘及胎盘下缘的位置，选择适当的子宫切口。做好抢救产后出血等严重并发症的准备。