何平吴聚董超李诗林景波梁程亮(广东中山市黄圃人民医院骨外科528429)
【摘要】目的探讨空心加压螺钉治疗锁骨中段骨折置钉方法。方法将我院2008年5月-2012年5月收治的锁骨骨折合适空心钉固定患者50例，随机分为两组，A组采用从锁骨前弓为进钉点，由近折端前向远折端后穿针置钉固定；B组反之从锁骨远端锥状结节为进针点，由远折端后近折端进针置钉。结果两组患者手术中手术时间、手术出血量，两组患者有明显差异性（P＜0.05）；术后骨折愈合时间、肩关节功能等情况比较两组患者治疗效果无明显差异性（P＞0.05）。结论空心加压螺钉治疗锁骨中段骨折，两种置钉方法的临床疗效相当，前者较向后者可能更方便简单。
【关键词】锁骨骨折固定空心加压螺钉
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）27-0049-02
锁骨骨折为常见骨折之一，占全身骨折5.9%，现在手术治疗趋势上升，常用手术为重建钢板、克氏针等，微创方法更受关注，有学者[1]指出对其采用弹性髓内钉、空心螺钉以及带锁髓内钉进行治疗。但各种方法各有优缺点，因此探索一种简单有效而又稳定的手术方法，具有重要的临床意义。我院于2008年5月至2012年5月，采用空心加压螺钉治疗锁骨骨折50例，随机分为两组，分别从锁骨前弓为进钉点，由近端前向远端后穿针置钉固定和从锁骨远端锥状结节为进针点，由远端向近端进针置钉。两种置钉方法进行临床比较分析，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本项目选择锁骨骨折50例，男38例，女12例；年龄15～61岁，平均31.9岁。Edwar分类A组，横断25例，粉碎16例，短斜行9例。患者受伤原因分析：交通事故伤25例、运动伤11例、高处坠落伤13例以及摔伤6例。受伤部位：均为单侧，左侧的为34例，右侧为21例。所有患者均满足美国创伤骨科委员会所指定的相关诊断标准。患者均采用X线或者CT确诊，纳入本临床研究的患者无严重的肝肾功能疾病，患者无恶性肿瘤、结核病史。均为闭合性新鲜骨折，锁骨中段骨折，包括横行、短斜形或短螺旋形，轻度粉碎（骨折碎块仅1～2块）排除病理性骨折，伤后6～96小时手术。随机分A、B两组，各25例，对A组患者采用空心加压螺钉从近端前向远端后方置钉；B组反之由远后向近前置钉。两组患者在治疗前年龄、性别以及疾病的构成无明显差异性（P＞0.05），本临床研究具有可比性。内固定材料为：康辉医疗器械公司生产的直径4.5mm，长度60～75mm半螺纹空心加压钛钉。
1.2手术方法A组：患者仰卧,颈路臂丛麻醉下，患肩垫高，在骨折处作2cm切口，显露骨折端，据情不剥离骨膜、或少剥离骨膜，在近折段距离骨折3～4cm处前面最凸点处，作0.5cm小切口，先用直径2.0mm钻头开孔钻透骨皮质，再用直径2.5mm克氏针经该孔钻向骨折端，至骨折处暂停，直视下骨折复位，复位钳维持复位。继续将克氏针钻入远折端2～3cm，更换直径1.6mm空心钉导针按原针道插入通过远折段再钻出骨皮质，测长、经导针用空心钻扩孔后，选合适长度直径4.5mm空心加压螺钉顺导针拧入固定。如果是粉碎骨折需要追加可吸收线固定。B组：麻醉及骨折显露同A组，以锁骨远端锥状结节以远处为进针点，由从锁骨外侧端向锁骨内侧以上述相似方法顺行穿针置钉。术后三角布悬吊固定2～3周。
1.3评价指标Constant-Murley法[2]对其肩关节功能进行评价，其主要包括：疼痛程度、日常活动情况、睡眠情况、手达到的位置以及外展、前屈、外旋、内旋、力量等指标进行评价，同时对患者术中、术后情况进行评价
1.4随访
对本临床研究的患者进行为期6～12个月的随访，随访中对患者进行康复指导，并对患者出现的并发症以及不良反应进行治疗。
1.5统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS13.0进行分析，对计数资料采用卡方检验，对计量资料采用t检验，检验水准设定为0.05，当P＜0.05时认为其有统计学差异性。
2结果
2.1对两组患者手术治疗情况比较，以X线呈连续性骨痂生成骨折线模糊为愈合,结果如表1所示，结果显示，A组患者在手术时间、出血量的指标均优于B组（P＜0.05），而骨折愈合时间上两组无差异（P＞0.05）。
表1：两组患者手术情况比较（x-±s）
2.2两组患者临床疗效比较，结果如表2所示，结果显示，术后3月和6月两组患者Constnt-Muley评分结果无明显差异性（P＞0.05）
表2：两组患者Constnt-Muley评分结果比较（x-±s，分）
2.3B组一例术前有擦伤，术后局部表浅感染，经换药治愈外，其余两组患者均无其他严重并发症以及不良反应发生。
3讨论
3.1锁骨骨折是常见骨折之一，约占全身骨折5.9%，有学者认为由于非手术治疗效果不佳，很难维持复位、固定，易发生骨折畸形愈合，或不愈合，多数病人不愿意或不能坚持外固定，因此手术治疗越来越受到重视。手术治疗内固定种类较多，大致分髓内的中心固定和髓外的偏心固定（钢板等），记忆钛合金，重建钢板内固定可以对骨折端进行加压有效控制旋转，适应症广，但由于需要剥离软组织多，会一定程度上破坏骨折的血运；同时二次手术取出时需要同样大手术切口，术后疤痕大影响美观，尤其女孩子，难以接受；髓内固定如克氏针具有微创简单等优点，但由于非坚强内固定容易发生游移，不能控制旋转，可能引起骨折缩短，甚至滑入肺内的危险[3]。空心加压螺钉治疗锁骨骨折是以克氏针穿入基础上而导入的固定，当然具有克氏针相似的微创（小切口）、出血少、操作简单的优点；同时具有比克氏针更强的抗弯、抗旋转、抗拔出力，固定更稳定；还有，对骨折端进行加压，骨膜剥离少，骨折愈合快，二次手术取钉简单，术后疤痕小等优点，而且能成功进行闭合复位穿钉固定[4]。黄勇等对双头空心加压螺钉固定锁骨骨折进行生物力学研究，强刚度和稳定性优于传统克氏针，与钢板固定相比无显著性差异，应力遮挡效应明显优于钢板内固定，生物力学性能优越[5]，临床上确实比钢板固定有出血少、手术时间短、骨折愈合快的优点[6]，对合适病人值得推广应用。
3.2进钉方法比较：锁骨为“s”状弯曲的长骨，皮质内充满松质骨，无真正意义的髓腔，外侧端或肩峰端粗糙而扁宽，中间为锁骨体，呈圆柱形而且最窄；内侧端或胸骨端最为粗大，其末端近似三棱形。锁骨骨折多由间接暴力所致。因锁骨中段为前后曲交界处，应力最为集中，而且最窄、最为薄弱，所以此处常易发生骨折。Gille[6]对锁骨骨折研究发现，锁骨骨折有近80%的患者发生在中段或者中外段。崔新刚[7]等认为小切口加经皮顺行穿针术式是一种简单、实用的治疗锁骨骨折的微创技术。锁骨弓段最凸点位置约在锁骨中1/3与内1/3交界处，最凸点周围有3cm左右的适合穿针的凸起区，凸点向内、向外的弓角在15°～20°之间，能够满足顺行穿针的需要。颜登鲁[8]等人提出在锥状结节至肩锁关节处约3.2cm的范围内可作为穿针区域，通过该部位穿针可贯穿锁骨中部(通过锁骨前弧最凸点)。克氏针在锁骨内穿行长度约为锁骨全长的2／3以上。到底这两种方法何种为佳？在本临床研究中，将收治的锁骨骨折合适空心钉固定患者50例，随机分为两组，A组采用从锁骨前弓为进钉点，由近折端向远折端顺行穿针置钉固定；B组反之从锁骨远端锥状结节为进针点，由远折端向近折端穿针置钉。结果作统计学分析发现，A组患者手术时间、出血量指标均优于B组（p＜0.05），有统计学差异性；对两组患者术后骨折愈合时间、3个月和6个月的肩关节功能评价比较，两组患者相当，无统计学差异性（p＞0.05），故我们认为对锁骨骨折的患者采用空心加压螺钉进行治疗，两种置钉方法均可施行，其临床效果相似，从锁骨近端向锁骨远端顺行穿针置钉比从锁骨远端向锁骨近端置钉相对方便些。
3.3进钉方法选择：尽管本研究提示由近端向远端进钉相对方便，具体选择仍根据术者经验、病人情况而定，如交通伤病人常有肩后皮肤擦伤，这时经锁骨锥状结节附近进钉，感染风险增大，本组发生一例，这类病人选择经锁骨前弓向远端顺行穿针置钉更为合适。由于国内厂家提供φ4.5mm加压空心钉并非专供锁骨骨折使用的，其长度有限（最长75mm），螺钉从锁骨骨折一端进入另一端髓内需达到一定距离，才能达到有效、稳定的固定，因此对偏向远端的锁骨中段骨折，可能选从远端进钉较好，而偏向近端的锁骨中段骨折由近端向远端进钉为佳。孙军战[9]报道用φ7.3mm空心钉固定锁骨骨折获得成功，也许可解决长度问题，锁骨较小者易引起骨劈裂风险，其适合者偏少；Herbert空心钉也许弥补这些缺陷[10][11]。笔者发现锁骨较细者术后取钉较为困难，原因为骨折愈合后，钉体后半部无螺纹，取钉时需要在较硬皮质骨中重新旋出螺纹，需要扭矩很大甚至发生交锁无法进退，这时暴力硬取可能发生螺帽与钉体连接处折断，本组病例取钉时发生断钉一例。遇到这类病人解决办法：（1）不要暴力取钉，遇到阻力较大时正反方向反复旋扭，仍然无效则需顺钉旁开钻扩孔，使其松动，用该法成功取出6例；2）提早取钉（半年内）；（3）由于所使用材料为鈦质，不影响以后行MRI检查，建议病人不取钉。近端向远端穿针置钉术后往往在皮下留有明显钉帽轮廓隆起，可能会对皮肤引起刺激[11]，或影响美观，对于不取钉者最好选择由远端向近端进钉方法，因在肩后有肌肉覆盖钉帽轮廓隆起不明显[10]。总之，我们认为对锁骨骨折的患者采用空心加压螺钉进行治疗，选择适应症很重要，采用两种置钉方法临床疗效相当，经锁骨前弓从近端顺行向远端穿针置钉法比经远端锁骨锥状结节进钉法在手术时间和失血量方面有优势。
参考文献
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