和煦
昆明市第一人民医院
【摘要】目的探讨在危重患者急性肺不张中应用床旁纤维支气管镜的临床效果。方法将我院2013年9月~2015年9月收治的危重伴随急性肺不张患者43例作为研究对象，均采用床旁纤维支气管镜治疗，探讨其临床效果。结果43例共接受55次纤维支气管镜操作，1次操作后72.1%完全复张，总有效率为95.3%；所有操作均顺利完成，其中37.2%出现一过性氧饱和度降低，23.3%一过性心率增快，无严重并发症。结论在危重患者急性肺不张中应用床旁纤维支气管镜临床学效果优良，可快速缓解症状，促使肺部完全复张，改善预后，值得推广。
【关键词】床旁纤维支气管镜；危重；急性肺不张
急性肺不张主要诱因为胸腹部手术、感染、外伤以及昏迷等可治性因素，及时有效治疗可将病因快速解除，避免并发症。该病在呼吸系统感染中发生率较高，若患者为呼吸衰竭接受机械通气治疗，肺不张会减少肺有效通气面积，直接导致低氧血症，加重病情。以往多采用吸痰、抗感染以及拍背等措施，效果欠佳，目前临床已将纤维支气管镜作为主要治疗手段，吸引、灌洗后可改善病情，进而改善预后。为探讨在危重患者急性肺不张中应用床旁纤维支气管镜的临床效果，现选取患者43例作为研究对象，详述如下。
1资料与方法
1.1一般资料
将我院2013年9月~2015年9月收治的危重伴随急性肺不张患者43例作为研究对象，回顾性分析其临床资料。所有患者均接受胸部X线、CT检查及临床表现确诊为肺不张。其中男女比例为28：15，年龄为24~78岁，平均（45.7±5.8）岁；基础疾病：4例为肺挫伤，4例为脑血管意外，6例为重症肺炎，3例为农药中毒，11例为重症颅脑损伤并肺部感染，6例为慢性阻塞性支气管疾病，9例为胸部外伤并肋骨骨折。10例患者处于清醒状况，3例行无创通气，13例行面罩吸氧，27例构建人工气道呼吸机辅助呼吸通气。所有患者经气道湿化、气道痉挛解除、强化吸痰引流以及抗生素等无效，代偿能力较好或心肺功能基本处于正常状态，对纤维支气管镜手术耐受。
1.2一般方法
术前将床旁纤维支气管镜准备好并常规消毒，将消毒石蜡油涂上，预调呼吸机参数如下：容量控制通气，与常规参数相比潮气量增加10%，设置氧浓度为100%。应用监护仪对患者经皮氧饱和度、心率以及血压等予以监护。应用气管导管外侧旁路法，麻醉方式为经鼻腔局部麻醉，主要应用2%利多卡因。给氧2min，浓度高，经鼻腔将纤维支气管镜快速送入，将咽喉分泌物吸干净后暴露声门，于直视下从声门三角处间隙顺着气管导管外侧壁到达远端，将气囊上潴留分泌物吸净后放气囊，向气管隆突位置送纤维支气管镜。对支气管予以依次观察，将病变位置明确，而后到达需灌洗支气管处，将血痂或痰栓消除。若痰液阻塞可局部灌洗吸引，主要应用10~20ml生理盐水，若痰液黏稠难以从吸引孔通过痰栓，可于负压状态下撤镜由此将痰栓带出，直到通畅阻塞支气管。术后6h行血气分析检查，灌洗后当天对胸部平片予以复查。
2结果
2.1临床效果43例患者接受的纤维支气管镜吸痰操作共55次，其中33例接受1次操作，8例接受2次操作，2例操作3次。操作后38例症状大幅度改善，首次开展纤维支气管镜操作后2d行胸部CT或胸片复查，结果31例肺不张复张完全，占72.1%，7例吸收或复张不完全，占16.3%；5例接受二次治疗后3例完全复张，2例经3次治疗后肺不张仍未明显吸收，总有效率为95.3%。
2.2不良反应43例操作过程中一过性氧饱和度降低16例（37.2%），增加吸氧流量与浓度、暂停操作后缓解；一过性心率变快10例（23.3%），每分钟高达120~150次，暂停操作后恢。操作均顺利完成，无心跳骤停、感染或发热等严重并发症。
3讨论
危重或机械通气患者肺不张主要诱因为老年排痰不畅、机械通气湿化度低、无力咳嗽、肺部遭受细菌感染、手术麻醉对咳嗽反射进行抑制等，不同于肺结核或肺癌诱发的肺不张，此时只需用纤维支气管镜将痰液梗阻因素去除即可大幅度缓解病情。相较于盲插吸痰法。床旁纤维支气管镜吸痰引流主要特点如下[1]：可直接进入到亚段、段支气管内，并直接观察内部情况，逐层吸痰，避免遗漏；可吸取大量痰液，精确操作，且由多人操作并行心电监护，即使出现并发症或副作用也不会比盲插吸痰高；在部分患者中应用纤维支气管镜不仅可找出痰痂堵塞这一诱因，还可找出其他诱因，进而对原发疾病予以针对性治疗，同时纤维支气管镜中可用无菌毛刷套管吸痰，可明确肺部病原感染类型并针对性用药。
研究发现[2]，行纤维支气管镜治疗期间会出现低氧血症，动脉氧分压会降低约5kPa，且完成检查后持续较长时间，其主要发生机制主要为镇静后降低通气量与通气/血流比例失调。本组37.2%出现一过性氧饱和度降低。无法脱离呼吸机或存在严重心肺功能障碍者接受纤维支气管镜治疗局限性强，而临床已证实可从气管插管旁路开展该项治疗，维持机械通气，安全性高。且持续机械通气可保护低氧血症患者，将操作时间延长，避免脱机操作后快速降低血氧饱和度的弊端，因不会对人工气道横断面积产生影响，且不会明显提升导管阻力，较少泄漏气体。有学者[3]提出当患者呼吸无效或呼吸骤停时，无法构建人工气道行面罩吸氧或机械通气时可行高流量氧疗，便于适当氧合，此外机械通气患者接受床旁纤维支气管镜吸痰治疗的依据。本组43例经治疗后总有效率为95.3%，且无严重并发症。与报道相近[4]。
综上所述，在危重患者急性肺不张中应用床旁纤维支气管镜临床学效果优良，可快速改善病情，为提升安全性，操作全程需密切监测心电图与血氧饱和度，减少不良事件。
参考文献：
[1]祝立勇.便携式纤维支气管镜在急诊抢救中的应用[J].现代医药卫生，2012，28（8）：1214-1215.
[2]黄明，张冬，董文玲等.床旁纤维支气管镜治疗在危重患者急性肺不张中的临床价值[J].国际呼吸杂志，2015，35（21）：1641-1644.
[3]吕庆胜.床边纤维支气管镜在抢救呼吸系统急危重症患者中的应用[J].中国处方药，2015，（6）：121-122.
[4]李明海.纤维支气管镜床旁治疗急性肺不张26例[J].吉林医学，2011，32（11）：2223-2224.