来宾市人民医院骨科广西来宾546100
【摘要】随着经济的快速发展，交通事故的发生也呈现出增长的态势。抗生素作为预防感染的重要方法，更是被广泛的应用于各种开放性损伤的治疗中。随着抗生素的广泛应用，特别是广谱抗生素的广泛应用，临床中的耐药菌株也越来越多的出现。如何减少盲目使用抗生素事件的发生，合理的使用抗生素，减少耐药菌祝的产生，已经成为临床医师迫切需要解决的难题。本次研究中我们重点分析了当前开放性骨折术后并发感染后使用抗生素的现状及暴露出来的问题，从而为有效预防骨折术后感染的研究进展提出合理的建议。
【关键字】开放性骨折；术后感染；研究进展
骨折术后出现感染是开放性骨折的一种临床常见并发症[1]。一旦发生不但会影响伤口愈合及相应器官功能的康复，同时由于创口经久不愈，还会导致手术治疗的失败，从而使得骨折患者住院时间延长[2]。目前开放性骨折术后的感染已被列入医院感染检测的重要内容之一[3]。通过查阅相关文献。我们可以得出，目前临床开放性骨折术后感染菌群以革兰阴性菌为主（50.9%~78%）。但是革兰阴性菌在临床中常用的抗生素具有较高的耐药性，这一点应当引起我们的重视[4]。虽然临床上有严格的抗生素使用的管理条例，但是对于严控用药指征，以用来指导临床用药还是有些不足。随着近年来开放性骨折的发病率逐年上升，术后感染也呈现出多发的态势[5]。对此我们在此对如何预防开放性骨折后并发感染的发生进行探究。具体讨论如下。
1.开放性骨折术后感染的现状与原因分析
术后感染是开放性骨折的常见并发症之一。通过查阅相关资料我们可以得出造成开放性骨折的原因有以下几点：手术时间、手术入路、术中出血、应用抗生素、患者身体状况、开放性骨折处组织暴露、局部组织缺血导致缺氧、开放性伤口的严重程度、开放性伤口的污染程度[6]。同时我们还可以发现，通常开放性骨折的患者在就诊时，70%以上创面存在有细菌的生长。另一方面由于骨折手术时间长、过程中又会使用钢板、钢钉等的内置固定物，这些因素均会增加开放性骨折感染的风险[7]。
2.开放性骨折术后感染的问题
近年来随着抗生素特别是广谱抗生素的应用增多，滥用抗生素的事例时有发生，这些因素均导致耐药菌株也呈现出一定的增长趋势[8]。根据查阅国内的相关文献我们可以得知，在20世纪60年代，发生慢性骨髓炎患者中73%~75%的患者为革兰阳性杆菌的感染，至90年代时，外伤性骨髓炎的菌种中51.3%~78.00%的为革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌的感染仅占到了11.91%[9]。由此数据我们可以清楚的看到，外伤发生感染的情况中，革兰阴性杆菌的感染较多，且出现了明显的上升趋势，对此情况分析，可能与头孢三代抗生素的大量使用有关[10]。
另一方面对于开放性骨折术后患者的伤口情况进行了初步的统计分析，发现开放性骨折患者伤口感染的出现与住院时间的长短并无关系[11]。但与清创手术的间隔时间以及手术持续的时间有关，因此在处理开放性骨折的患者时要注意尽早、尽快的进行清创手术的治疗[12]。同时我们还发现对于发生下肢骨折的患者，其发生肺部感染的机率较高，分析原因是由于下肢骨折，行动不便，增加了患者卧床的时间。从而导致患者难以很好的排痰，进而提高了发生肺部感染的机率[13]。此外我们还发现，除了伤口局部的感染及肺部的感染外，多数患者还出现了泌尿系统及其他系统的感染[14]。其中感染主要细菌为金黄色葡萄球菌，今年来发现有些非常见感染菌，例如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌以及一些少量的病原菌数量也出现了上升的趋势。这一情况的出现提醒临床医师，在进行抗感染治疗时，不仅要对常见菌群进行治疗，还要关注病原菌的变异情况[15]。
3.开放性骨折术后感染的治疗
对于革兰阳性菌，（主要是粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌）在临床治疗中通常选用的抗菌药物有呋喃妥因、克林霉素、左氧氟沙星、利福平、四环素以及万古霉素。因为发现革兰阳性菌对以上药物外的其他抗菌药物的耐药率达到了50.00%以上，对青霉素、红霉素的耐药率更是高达100.00%[16]。而革兰阴性菌（主要是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌和阴沟肠杆菌）对呋喃妥因、左氧氟沙星、头孢哌酮、美罗培南以及妥布霉素较为敏感外，对其他敏感抗菌药物均存在着较强的耐药性[17]。其中对氨苄西林、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶的耐药率更是高达100.00%。这充分说明以往的经验性用药的抗菌药物，并不能起到很好的抗菌的作用，临床医师应当根据患者的实际情况，适当做药敏培养，确定感染细菌的类型，从而精准的选择抗菌素的种类，在达到抗感染的同时，也减少了不必要的药物治疗[18]。
4.开放性骨折术后感染的预防
骨科患者发生院内感染的机率较高。有研究表明，对于存在开放性骨折的患者，其发生感染的机率为3.00%~40.00%，显著高于发生闭合性骨折的患者（1.50%）。同时发现，＞60.00%的开放性骨折患者均不同程度的受到了细菌感染的干扰。在以往的感染治疗中，外伤骨折患者的治疗主要通过反复彻底的清创、置管引流、全身或局部应用抗生素以及支持治疗来达到控制感染治愈感染的目的。我们研究发现，局部应用抗生素可有效提高骨折部位的局部药物浓度，对预防开放骨折术后感染有良好的效果[19]。
通过查阅黄亮亮、肖玉跃、李知玻等学者的研究，我们可以发现，对骨折创伤处进行清创手术是有效减少开放性伤口中细菌的数量[20]。同时还要注意在清除手术时必须要将伤口充分的暴露，尤其是要暴露创口的死角，还要用生理盐水对伤口进行反复清洗，然后再进行下一步的手术治疗[21]。同时注意在清除坏死组织的还要有意识的对尚存活组织的保护。特别是坏死组织与厌氧菌的感染[22]。另外对于3度开放性骨折、创面较大或者是污染较为严重的伤口，无法清创彻底，可以延迟创口的闭合，从而减少伤口感染的发生机率。开放性骨折术后感染率以1度最低，2度次之，3度最高，说明感染的发生与伤口的损伤是呈正比的。一方面由于组织损伤较大，坏死组织的残留会导致感染的发生[23]。另一方面由于组织损伤较大，坏死组织的残留还会导致感染的发生，另一方面，由于组织损伤越大，其暴露被污染的就会越严重。从而提示我们对于3度开放性骨折的患者伤口要更加警惕。
对于抗生素的选择也要根据对应的药敏结果来进行合理的选择。杜绝盲目用药，以达到防止、减缓耐药菌株的出现的目的。尤其是一些第三代头孢菌素、碳青霉烯类的抗生素更应该严格控制其使用，以防止和减缓耐药菌株的出现[24]。
同时我们还发现，有效的稳定骨折断端也是减少感染扩散的重要方法之一[25]。在临床中通常采用外固定架配合内固定架给予骨折断端坚强的固定，以减少增加感染的机会[26]。并且，在对开放性骨折的患者进行手术操作时，一定要严格的遵循无菌操作，如严格洗手、严格术区铺巾，避免手术单通过损伤或已污染的软组织；手术中注意无创的操作，对已污染暴露出的软组织应在其上面覆盖湿纱布以达到隔离污染的目的，并定时用抗生素冲洗，尽量保持所有软组织蒂，以达到维持骨骼血供的目的；尽量减少术中的失血，熟悉操作的技术与步骤，尽可能减少手术时间，并在闭合切口时，仔细止血；完善好手术室的隔离制度，严格遵循无菌操作，对接触过感染源的器械进行单独消毒，并对手术室进行定期的消毒处理；尽可能的缩短伤口暴露的时间，在手术结束伤口关闭前使用抗菌药物，术后选择合理的抗菌药物来预防感染，同时要对患者进行制动干预，如抬高患者的下肢，同时尽可能的保持伤口的湿润，对经久不愈的伤口使用氧疗等可行方法达到预防与促进伤口愈合的目的[27]。同时对于一些高度怀疑有感染的伤口进行细菌培养及相应的药敏试验，并根据试验结果选择相应的抗菌药物进行治疗。
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