辽宁省本溪市桓仁满族自治县人民医院神经外科117200
摘要：目的：分析外伤性多发性颅内血肿的临床治疗经验。方法：从2011年1月-2014年1月来我院就诊的外伤性多发性颅内血肿患者抽取40例作为本次研究资料，高处坠落伤4例、车祸伤33例、重物击打伤3例。结果：22例恢复良好，10例轻度残疾，4例重度残疾，2例植物生存，2例死亡。结论：动态CT检查、准确诊断及时治疗，是改善外伤性多发性颅内血肿患者并发症的主要手段。
关键词：多发性颅内血肿；临床；治疗
引言：外伤性多发性颅内血肿在临床上比较常见，其常伴发于严重且广泛的脑挫裂伤患者，常合并全身多发伤，救治过程中要注意避免漏诊以及误诊情况的发生，以下笔者根据自己的临床诊疗经验对外伤性多发性颅内血肿的临床特点做出简要论述，并对其手术治疗的重要性、术后综合治疗的重要性、手术时机及手术方式的正确选择进行分析：
1.基本资料
从2011年1月-2014年1月来我院就诊的外伤性多发性颅内血肿患者抽取40例作为本次研究资料，其中女性患者4例，男性患者36例，年龄最大的患者为70岁，年龄最小的患者仅13岁，经过对患者病例资料的分析找出患者受伤原因大致有三种，即高处坠落伤、车祸伤以及重物击打伤，病例分别为4例、33例、3例，患者大部分表现为深度昏迷、烦躁不安，颈项强直、颅骨骨折，口鼻外耳道出血，患者一侧或是双侧瞳孔散大，对光反射消失，全部患者在手术前进行CT检查，经检查发现硬膜外、硬膜下血肿5例，硬膜下、脑实质内血肿7例，硬膜外、硬膜下血肿、脑实质内血肿21例，单纯脑实质内血肿3例，硬膜外、脑实质内血肿4例。
2.方法
硬膜下血肿、脑内血肿、挫伤脑组织清除术及去骨瓣减压术20例，占50%，硬膜下血肿清除及去骨瓣减压术7例，占17.5%，血肿清除及去骨瓣减压术，术中减压效果欠佳时行内减压术2例，占5%，硬膜外血肿清除术及去骨瓣减压术4例，占10%，单纯硬膜外血肿清除术还纳骨瓣3例，占7.5%，双侧单纯去骨瓣减压术1例，占2.5%，单侧单纯去骨瓣减压术3例，占7.5%。
3.评分标准
恢复良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；轻度残疾：残疾但可独立生活，能在保护下工作；重度残疾：清醒、残疾，日常生活需要照料；植物生存：仅有最小反应，如随着睡眠与清醒周期，眼睛能睁开；死亡：
4.结果
22例恢复良好，10例轻度残疾，4例重度残疾，2例植物生存，2例死亡。
5.讨论
5.1手术治疗的重要性分析
多发性外伤性颅内血肿患者原发性脑细胞损伤较重，脑细胞损伤后不能再生，治疗主要是防止继发性脑损伤，尽量保存未受损伤脑细胞，尽最大可能保存、恢复脑功能。因为人的颅腔是由颅骨构成的，其容积是固定不变的，外伤性多发性颅内血肿患者的颅内血肿，脑挫伤，脑血管损伤，脑水肿，脑肿胀，脑梗塞[1]，脑循环障碍等导致整个脑体积增大，但颅腔容积不变，这样会导致颅内压力上升，形成颅内高压。颅内高压一方面会导致脑疝，另一方面会降低脑灌注压导致脑供血不足，脑细胞缺血缺氧坏死。脑疝及脑细胞缺血缺氧会使脑组织水肿、脑组织肿胀进一步加重，颅内压进一步升高，这样造成恶性循环，加重脑细胞坏死，发生、加重继发性脑损伤及脑功能丧失。多发性颅内血肿的手术治疗：一方面可以直接清除对脑组织产生直接压迫的血肿及挫伤坏死脑组织，解除脑组织受压及占位效应，减轻脑水肿、脑肿胀，缓解、降低颅内压，防止颅内压升高，防止脑疝。清除血肿及坏死脑组织可以减少和防止血肿及坏死脑组织的分解产物对脑细胞，脑血管的损伤。另一方面，通过去骨瓣减压或内减压改变颅腔容积、脑组织体积，有利于术后脑组织水肿、脑肿胀、脑梗时缓冲，防止颅内压升高，脑疝形成。因此，及时手术是治疗的关键。
5.2术后综合治疗的重要性分析
手术治疗是外伤性多发性颅内血肿的第一步，也是关键的一步，但术后综合治疗也相当重要：一方面外伤性多发性颅内血肿患者术后由于填塞止血效应解除，容易出现迟发性血肿或进展性血肿，术后要注意患者意识及神经系统变化，实行12小时以内尤其6小时以内颅脑CT动态监测，及时发现上述情况并及时处理。另一方面术后行预防感染、止血、营养脑细胞、营养支持、防治脑水肿，预防脑梗塞、癫痫，防治肺部、泌尿系感染，压疮等，昏迷病人促醒治疗。因此，只有在手术治疗的基础上综合处置才能提高外伤性多发性颅内血肿患者的疗效，提高患者的生存率及生活质量，降低致残率及死亡率。
5.3手术时机的正确选择
手术时机的选择取决于临床表现及挫伤脑组织程度及血肿大小、血肿的部位：幕上血肿量大于30ml，颞部大于20ml，幕下大于10ml并有急性颅内高压征及占位效应者，有临床症状体征或症状体征进行性加重者，需行手术治疗，对于多发性血肿虽然量及中线移位未达上述标准者，但有明显脑挫伤脑水肿脑肿胀脑室脑池消失[2]，尤其是环池受压封闭者，应积极手术治疗。
5.4手术方式的正确选择
难点在于责任病灶的确定，根据临床表现、受伤机制、影像学资料尤其是急诊头部CT检查结果决定解决责任病灶，责任病灶为单纯硬膜外血肿行血肿清除术，若血肿清除术后无明显脑水肿及脑肿胀可以还纳骨瓣，若血肿较大，出血迅速，脑组织受压严重、时间长，术后脑组织水肿重，导致颅内压升高，行去骨瓣减压术。责任病灶为硬膜下血肿及脑内血肿者多伴有严重的脑挫伤，脑血管损伤，脑水肿，脑肿胀，术后脑水肿、脑肿胀加重及可能出现脑梗塞会使颅内压进一步升高，行血肿及挫伤坏死脑组织清除及去骨瓣减压术。责任病灶为散在的挫伤小血肿导致单侧或双侧弥漫性脑肿胀，行单侧或双侧去骨瓣减压术，若责任病灶为硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑血肿及脑挫伤共同作用，行血肿清除及去骨瓣减压术，若术中减压效果欠佳或有急性脑膨出时根据情况行内减压术。
参考文献：
[1]刘文丽，卢云，外伤性多发性颅内血肿的常见临床表现，健康之路，2014（01）
[2]高长远，多发性颅内血肿的救治时机分析，医药与保健，2014（12）