郭莉1刘占中1张旭2(通讯作者)
（1江苏省徐州市传染病医院江苏徐州221000）
（2江苏省宿迁市沭阳仁慈医院江苏宿迁223600）
【摘要】目的：观察预混胰岛素不同使用次数在控制血糖及减少不良反应方面的差异。方法：对一例2型糖尿病频发低血糖患者进行病例分析，找出频发低血糖原因并对症治疗，更改治疗方案。结果：将患者降糖方案进行更改，由每日两次注射门冬胰岛素30注射液改为每日三次，血糖控制平稳出院。结论：降糖方案由2针预混胰岛素改为3针预混胰岛素，午餐前加注一针预混胰岛素，有利于控制午餐后及晚餐前血糖水平，同时可减少早餐前及晚餐前胰岛素使用量，降低低血糖发生的风险。
【关键词】低血糖；预混胰岛素
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）20-0126-02
2型糖尿病患者使用预混胰岛素控制血糖疗效斐然，但对预混胰岛素的使用次数及时间的研究却很少，合理的安排预混胰岛素的使用次数除可有效控制血糖外，还可大大降低低血糖等不良反应的发生。本文对一例2型糖尿病频发低血糖患者进行病例分析，以期找出预混胰岛素的合理使用，为临床合理用药提供参考。
1.临床资料
患者，男性，63岁，体重指数为23.10kg/m2，因“消瘦、口干7年”入院治疗。患者7年前无明显诱因出现体重减轻，由80kg逐渐降低至70kg，伴有口干、饮水增多，未就诊。4年前行胃穿孔手术发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，先后给予格列美脲（2mgqd）、格列齐特缓释片（30mgqd）、阿卡波糖片（50mgtid）口服降糖治疗，血糖控制不佳。1年前至我院门诊，查HbAlc达9.6%，尿微量蛋白大于300mg/L，A/C＞117，诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病，给予门冬胰岛素30注射液18-18u早、晚餐前皮下注射，偶发午餐前低血糖，遂将降糖方案调整为门冬胰岛素30注射液14-16u早、晚餐前皮下注射，为进一步治疗入院。
该患者高血压病史5年，最高达170/100mmHg，口服吲达帕胺片（2.5mgqd）、奥美沙坦酯（20mgqd）及苯磺酸氨氯地平片（5mgqd）控制血压，血压控制于150/90mmHg；2009年于我院行胃穿孔修补术，2012年出现糖尿病视网膜病变。入院诊断为2型糖尿病（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变2期）、高血压（2级，很高危）。入院后初始予以门冬胰岛素30注射液18～16u早、晚餐前皮下注射降糖治疗；予以吲达帕胺片（2.5mgqd）、奥美沙坦酯（20mgqd）及苯磺酸氨氯地平片（5mgqd）控制血压。后因午餐后及晚餐前血糖偏高，调整胰岛素剂量为门冬胰岛素30注射液16-9-9u，患者午餐后及晚餐前血糖仍高，而夜间血糖偏低，故将门冬胰岛素30注射液剂量改为14-11-8u，患者血糖控制稳出院。
2.讨论和分析
T2DM治疗上选择以饮食和运动疗法为基础，一般由单个口服降糖药物治疗[1]开始，当单药治疗效果不佳时，应调整降糖方案，可联合使用口服药物或胰岛素治疗。理想的血糖控制方案应该是在降低血糖平均水平的基础上同时减少血糖的波动[2]，从而减少对靶器官的损伤[3]。该患者因合并糖尿病肾病，肾功能下降，给予门冬胰岛素30注射液早晚餐前皮下注射，频发低血糖，该患者频发低血糖的原因，应如何调整降糖治疗方案？
该患者使用2针预混胰岛素后反复出现低血糖现象，可能由如下原因引起①患者糖尿病病程较长，达7年之久，胰岛的自身调节能力较差；②患者出现糖尿病肾病，肾小球滤过率降低，对胰岛素的降解及清除能力下降，易于出现胰岛素蓄积现象；③门冬胰岛素30包含30%可溶性门冬胰岛素及70%精蛋白门冬胰岛素，即含有短效和中效两种胰岛素，二者在作用时间上有重叠，易于出现低血糖现象；④患者在饮食及运动方面不规律。以上均导致患者血糖水平出现较大的波动，进而会对靶器官产生严重损害。
从患者每天的血糖监测上可以看出，患者午餐后、晚餐前血糖升高明显，主要是由于早餐前予以的门冬胰岛素30的作用随时间而逐渐减弱，无法控制午餐后及晚餐前的血糖水平；患者出现早餐后、午餐前低血糖，主要在于早餐前予以的胰岛素剂量偏大，而夜间的低血糖现象，主要是晚餐前使用胰岛素剂量较大；所以本例患者的降糖方案由2针预混胰岛素改为3针预混胰岛素，午餐前加注一针预混胰岛素，有利于控制午餐后及晚餐前血糖水平，同时可减少早餐前及晚餐前胰岛素使用量，降低低血糖发生的风险。
该患者胰岛功能较差，且肾功能下降，将2针预混胰岛素调整为3针预混胰岛素皮下注射治疗合理。此外，可以为患者进一步优化降糖治疗方案，可以给予患者四针胰岛素皮下注射治疗，三餐前及睡前皮下注射，若患者经济条件允许，可以给予胰岛素泵治疗，模拟生理胰岛素分泌，提高胰岛素使用效率，使血糖控制更加平稳，减少低血糖风险。
3.小结
该患者给予门冬胰岛素30早晚餐前皮下注射，频繁出现低血糖反应，将2针预混胰岛素调整为三餐前冬胰岛素30注射液皮下注射，可有效维持血糖平稳，减少低血糖发生风险[4]，减少血糖波动，防止糖尿病肾病等并发症的进展[5]。患者血糖控制平稳，可选择四针胰岛素皮下注射或胰岛素泵治疗。
【参考文献】
[1]俞匀，卞茸文，欧阳晓俊等.2型糖尿病患者不同降糖方案转换前后临床指标的变化[J].实用老年医学，2013,27（10）：823-842.
[2]苍爱军，闫明，王雨等.3种门冬胰岛素30联合用药方案对2型糖尿病患者的血糖波动影响的比较[J].药品评价，2013,10（2）：35-39.
[3]杨东明，何华伟，鲁立文等.门冬胰岛素30联合二甲双胍治疗老年2型糖尿病疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2013，22（34）：3777-3779.
[4]童跃.门冬胰岛素30不同次数注射治疗2型糖尿病疗效差异观察[J].中国医药科学，2014,4（16）：72-74.
[5]钟玉萍.门冬胰岛素30注射液对不同糖化血红蛋白患者血糖控制的有效性观察[J].临床合理用药，2014,7（6A）：44-45.