易伟光1付晏1张丽2赵凯2（1河南省光山县弦城医院外科河南信阳465450；2郑州市中心医院河南郑州450007）
【摘要】目的探讨意外胆囊癌(UnsuspectedGallbladderCancer,UGC)的临床特点和诊治方法，以提高临床确诊率。方法对我院2002年1月～2011年12月期间13例胆囊切除术中、术后发现的UGC的诊治情况进行回顾性分析。结果本组术中发现7例，术后发现6例。10例行胆囊癌根治术，术后第1年、第2年、第3年累积生存率分别为79.5％、60.7％和18.9％。结论对具有UGC高危因素者，术前应进行全面检查，术中应仔细剖检胆囊；怀疑者应行术中快速冰冻切片检查。确诊UGC后，具体治疗措施根据Nevin病理分期来决定手术方式。
【关键词】胆囊切除术意外胆囊癌诊断治疗
【中图分类号】R735.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0216-02
意外胆囊癌(UnsuspectedGallbladderCancer,UGC)通常指临床上因因胆囊良性疾病行胆囊切除术中或术后偶然发现胆囊癌[1-3]。其早期症状不明显，临床特征不典型，因此早期诊断困难，若得不到及时规范处理，预后较差。2002年1月～2011年12月我院行小切口胆囊切除术(minicholecysteeomy,MC)时发现UGC13例，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本院自2002年1月～2011年12月期间共收治UGC患者13例，其中女8例，男5例；年龄36～78岁，平均(49.7±11.5)岁。术前诊断为胆囊结石合并息肉2例，胆囊息肉3例，胆囊结石8例。13例均行小切口胆囊切除术(MC)。
1.2病理分型与临床分期
术中冰冻切片诊断UGC9例(69.2％)，术后诊断UGC4例(30.8％)。病变位于胆囊床面1例，胆囊颈部3例，胆囊底部4例，胆囊体部及壶腹部5例。肿块呈隆起样改变5例，溃疡样改变2例。病理类型：肉瘤1例，黏液性腺癌2例，低分化腺癌3例，中分化腺癌3例，高分化腺癌4例。Nevin分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期4例，Ⅳ期3例，Ⅴ期1例。
1.3治疗方法
术中确诊的7例UGC均行胆囊癌根治术或扩大根治术。早期者均行胆囊切除+肝十二指肠韧带等处淋巴结清除；中期者行胆囊床周肝切除+肝十二指肠韧带淋巴结及十二指肠胰头后淋巴结清除等扩大根治性手术；发生腹腔内其他脏器转移的患者行胆囊切除、淋巴结活组织检查及胆肠吻合术或胆道内支架置入术。本组1例Ⅴ期患者行姑息性手术，即胆囊切除+胆总管切开+T管引流。对于术后诊断为UGC者6例，1例因高龄等原因拒绝再次手术，2例因分期为NevinⅠ期，未行再次手术，3例行再次开腹行胆囊癌根治术。
2结果
本组住院时间为8～52d，平均19d。术后肺部感染2例，切口感染3例，无手术相关死亡。中晚期患者根据个体情况给予相应放化疗。术后12例获随访，随访时间为3～60个月，平均30个月。11例行胆囊癌根治术的患者中有8例死亡，3例存活，死亡率为72.7％；平均生存时间为25.6±4.4个月；术后第1年、第2年、第3年累积生存率分别为79.5％、60.7％、18.9％。至随访结束时，只有3例患者存活，10例患者死亡，死亡率为76.9％。
3讨论
随着胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性疾病发病率的增高，各种微创胆囊切除术中或术后意外胆囊癌的发生率明显增加。据国内外不完全报道，意外胆囊癌的发生率大约为0.3％～1.5％[2]。如何作出合理的选择和决断、妥善处理好该类患者，成为医疗活动中经常需要面对的问题。由于UGC的恶性程度较高，容易发生扩散转移，预后较差[2-3]。因此，我们要重视胆囊癌的高危因素；对于高危患者，术前要全面检查以提高UGC早期诊断率；注重UGC的临床处理，改善UGC患者的预后及生活质量。
3.1意外胆囊癌的诊断
由于胆囊癌缺乏特异症状和体征，因此早期胆囊癌容易漏诊。临床上应密切注意胆囊癌的高危因素：⑴55岁以上的女性胆囊结石患者；⑵胆囊结石病史超过10年；⑶慢性萎缩性胆囊炎或瓷器样胆囊；⑷胆囊结石大于3厘米；⑸直径大于1厘米的单发胆囊息肉[3-4]。本组13例患者的临床特点，平均年龄62岁，超过55岁以上者10例，占76.9％，6例胆囊结石病史超过10年。B超是早期胆囊癌定性诊断的首选方法，它简便、无创、可重复、多角度观察。对可疑患者还应结合CT、MRCP及血清学肿瘤标志物CEA、CA125、CA19-9等检查来进一步筛查，以实现早期诊断。本组所有患者术前均行B超检查，发现胆囊壁有不规则增厚8例，胆囊息肉直径均大于1厘米1例，胆囊壁呈局部不规则增厚3例，术后病理检查均发现为胆囊癌。因此，思想上重视意外胆囊癌，术前仔细分析患者病历资料，术中认真探查和进行冰冻切片检查，及术后病理检查，是有效避免意外胆囊癌漏诊的重要措施。
3.2意外胆囊癌的治疗
意外胆囊癌的治疗与胆囊癌治疗基本相同，采取以手术为主的综合治疗方法。目前对UGC再次手术已经基本达成共识，即一旦诊断为UGC，结合临床病理Nevin分期等情况，只要无手术禁忌，应尽早再次手术[1-3]。NevinⅠ期UGC可仅行单纯胆囊切除术，而不需行胆囊癌根治术，因为NevinI期意外胆囊癌的淋巴结转移率非常低，行单纯胆囊切除术可获得较高的生存率。本组2例NevinⅠ期者，均未再次手术，密切随访均已生存2.5年以上。NevinⅡ、Ⅲ期者行标准胆囊癌根治术；NevinIV期者应行扩大胆囊癌根治术；NevinⅤ期者行姑息性手术。此外，术中我们不要为“小切口”所困，需要时即时延长切口便于全面探查病变，避免UGC的漏诊。
3.3意外胆囊癌的预后
由于意外胆囊癌病情进展快，早期诊断率低，预后差，多数患者术后1年内死亡，但早期胆囊癌的5年生存率仍较高[2-4]。如能早期诊断，患者预后较好，NevinⅠ期患者行单纯性胆囊切除术后其5年生存率可达l00％；NevinⅡ期行根治性胆囊癌切除术后其5年总存活率是27％～57％；NevinⅢ、IV期患者行根治性胆囊切除术或扩大性胆囊切除术后其5年生存率几乎为0％。本组平均生存时间为25.6±4.4个月；术后第1年、第2年、第3年累积生存率分别为79.5％、60.7％、18.9％。
参考文献
[1]KapoorVK.Incidentalgallbladdercancer.AmJGastroenterology,2001,96(3):627-629.
[2]AkyurekN,IrkorucuO,SalmanB,eta1.Unexpectedgallbladdercancerduringlaparoscopiccholecystectomy.JHepatobiliaryPancreatSurg,2004,11(5):357-361.
[3]赖越元,夏金堂,温敏杰,等.意外胆囊癌的临床处理对策与预后.中华肝胆外科杂志,2007,l3(11):744-746.
[4]LuheF,MeimarakisG,SchauerC,et,a1.Thetimeofdiagnosisimpactssurgicalmanagementbutnottheoutcomeofpatientswithgallbladdercarcinoma.EurJMedRes,2009,14(8):345-351.