王诚（浙江省东阳市人民医院浙江东阳322100）
【中图分类号】R595.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)31-0104-02
蝮蛇咬伤在浙中地区基层医院是常见病、多发病，自2008年4月至2009年10月，我院采用综合疗法治疗蝮蛇咬伤100例，收到满意效果，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组100例均为初诊患者，男80例，女20例；年龄12～72岁，平均32岁；农民85例(85.0％)，其余15例(15.0％)为学龄期儿童和居民。咬伤后lh～就诊49例(49.0％)，4h～就诊39例(39.0％)，24h～就诊l2例(12.0％)。4～l0月为蛇咬伤多发季节，其中4～5月14例(14.0％)，6～8月81例(81.0％)，9～10月5例(5.0％)。患者多在傍晚或夜间受伤。
1.2病情特点①蛇咬伤部位：上肢41例(41.0％)，下肢59例(59.0％)。②局部病灶：可见两个蝮蛇咬伤齿痕，间距在6～12mm之间，伤口肿胀明显，疼痛轻，流血不多，有麻木感，并迅速向肢体近端扩散，出现刀割样剧痛，伴有皮下出血、淤斑、水疱、血疱，部分患者伤口可经久不愈。③全身症状：常于咬伤1小时后出现，主要表现为头晕、眼花、复视、视物模糊、恶心呕吐、四肢无力、胸闷、心悸、脉搏加快等，重者可出现皮肤黏膜内脏出血、血压下降休克、心衰竭、肾衰竭等。④实验室检查：白细胞升高，红细胞和血红蛋白下降，有溶血时黄疸指数升高，红细胞脆性增加，血钾升高。尿检查：有血尿、蛋白尿、管型尿和尿胆原升高。心电图检查：有窦性心动过速和心肌损害变化。
1.3诊断标准根据2001年毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准(修订稿)分为：轻型35例(35.0％)，重型65例(65.0％)，危重型0例。
1.4治疗方法
1.4.1局部治疗①减少蛇毒吸收：蛇咬伤后，保持镇静，患肢制动，迅速在咬伤处患肢近心端结扎，越早越好，松紧度以阻断淋巴、静脉回流即可，隔l5～20分钟放松1～2分钟，至抗蝮蛇毒血清开始静脉注射l5分钟后解除。②切开排毒：取出残留毒牙，在齿痕处用刀片切开皮肤1.0cm左右，局部挤压或用拔火罐法吸取毒液，用过氧化氢溶液、0.9％氯化钠注射液反复冲洗伤口，或用3‰高锰酸钾水冲洗，冲洗与挤压交替进行。伤口及伤口上方近心端用胰蛋白酶4000～8000U，加利多卡因10ml、生理盐水20～50ml作皮下环形封闭，伤口周围外敷季德胜蛇药，以减少毒素吸收和肿胀范围的扩大。亦可用鲜异叶天南星1份、鲜旱莲草2份、鲜夏枯草2份共捣烂加酒炒热直接敷在伤口上和肿胀处，局部红肿者加芒硝适量。
1.4.2综合治疗①中草药治疗：入院后立即口服季德胜蛇药l0片，每6小时1次，首次服用加倍，连用2周以上。如无季德胜蛇药可内服中草药，常用半边莲、七叶一枝花、银花、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、车前子、川黄连、生甘草等清热解毒药物。对于溃疡形成者，初期可以内服黄连解毒汤，中后期以内补黄芪汤为主，辨证治疗。②抗蛇毒治疗：立即予以抗蝮蛇毒血清6000U，皮试阴性后加入10%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，视伤肢肿胀情况可加用抗蝮蛇毒血清1次或2次，并静脉推注地塞米松10～20mg，可以连用3天。如皮试阳性，立即肌注非那根50mg，5分钟后将血清1～2支加进10%葡萄糖注射液500ml滴注，开始每分钟30滴，30分钟后60滴，在30分钟无反应者可全部滴入。皮试阴性但用药过程中出现剧烈反应者，暂停注射，并立即用非那根50mg肌肉注射，待5～10分钟左右反应逐渐消失后，再按上法使用。③营养支持治疗：每天给予大剂量维生素C、葡萄糖、能量合剂等。④预防感染：由于毒蛇的口腔和牙齿往往带有细菌，蛇伤病人常有不同程度的感染，应常规注射破伤风抗毒素，初期可用青霉素400万单位，每6小时1次静脉滴注，疗效不明显者可改用先锋霉素类。最好根据细菌培养及药敏试验使用，但必须注意，对呼吸麻痹病人，氨基甙类如链霉素、卡那霉素、庆大霉素等，易引起第八对颅神经的损害，不宜久用，同时对有肾功能损害的病人，该类药应避免使用。
1.5疗效标准及结果疗效评价标准全身及局部症状消失，无后遗症为治愈；全身症状消失，局部伤口未愈、溃疡或伤口已愈，但周边有红肿硬结块，为好转。本组100例患者治愈92例，好转3例，平均住院4天。4例由于皮肤切口肿胀不能缝合只能延期缝合，后期伤口留有色素沉着或有瘢痕，1例因手指末节坏死而作截指。
2体会
蝮蛇咬伤是基层医院的常见病，伤者往往病情较重，严重者可因呼吸、循环衰竭而死亡。一般认为，抗蛇毒血清的早期使用是蛇咬伤治疗的首选特效药物，足量用药后，全身中毒症状大都能在12小时内全部解除。在血清的使用上，只要有临床中毒症状，就可以使用血清，直到临床中毒症状消失为止。本研究结果认为：蝮蛇咬伤后，早期尽快进行局部伤口处理，患肢制动、结扎，减少蛇毒吸收很重要。局部尽快消肿是防止溃疡的关键，在伤口局部处理的基础上，足量应用抗蛇毒血清、季德胜蛇药或中草药解毒，促进局部循环，对局部出现的瘀斑要切开，出现坏死者，要及早把坏死组织切除，这是避免脓肿形成、防止进一步坏死的关键。配合对症支持抗感染等综合治疗可明显缩短疗程，提高治愈率。
参考文献
[1]中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤救治学组.毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准(修订稿)[J].中国中西医结合急救杂志，2002，9(1)：18.
[2]王一镗.王一镗急诊医学[M].北京：清华大学出版，2008：31312.
[3]张文武.急诊内科学[M].北京：人民卫生出版社，2000.