（柳州市妇幼保健院广西柳州545000）
【摘要】一例孕29周2天双胎妊娠（头/头位），一胎阴道分娩一胎剖宫产病例分析。该孕妇入院保胎失败，宫口开全，第一胎自然分娩后第二胎脐带脱垂，胎儿窘迫，立即急诊行子宫下段剖宫产。
【关键词】双胎妊娠；阴道分娩；脐带脱垂；剖宫产
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）26-0161-02
孕妇，36岁，因“停经28周6天，腹痛1天”于2016年11月12日入院。平素月经规律，此次因“双侧输卵管堵塞”在我院助孕中心行IVF-ET所得。停经8周确诊宫内双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠。孕10周4天在我医院建卡，定期产检，基础血压124/81mmHg，共产检7次，高龄妊娠，未做产前诊断，孕4月余自觉胎动至今，OGTT提示“妊娠期糖尿病”，非胰岛素治疗，予饮食及运动控制血糖。孕24周5天我院系统彩超：胎儿相当于孕25周2天/25周0天，未见明显异常。孕5月余因“宫颈机能不全”在我院宫颈环扎术。0-0-1-0，人流1次。2016年2月在我院行腹腔镜检查提示双侧输卵管堵塞。入院产检：宫高35cm，腹围105cm，胎心率140/152次/分。偶有宫缩，头先露，胎儿估重1.2/1.3kg。彩超提示宫内双活胎，双胎之一，头位，BPD72mm，HC267mm，AC241mm，FL56mm，羊水最大深度56mm，胎盘Ⅰ级，附着前壁，相当于孕28周6天；双胎之二，横位，BPD76mm，HC280mm，AC256mm，FL54mm，羊水最大深度66mm，胎盘Ⅰ级，附着前壁，相当于孕30周0天，脐带绕颈壹周，双胎儿体重相差8%，孕母宫颈形态“Y”型，“Y”型宫颈内口宽56mm，深度25mm，闭合段宫颈长约11mm。入院予硫酸镁静滴抑制宫缩保胎，地塞米松促胎肺成熟。11月14日凌晨3点宫缩渐密，予改颜色利托君静滴保胎。14日23点宫缩30″/3′，强度中。内诊：宫颈管小，宫口开全，触及宫颈环扎线，胎膜未破，胎心音147/150次/分。要求阴道试产，予拆除宫颈环扎线。床旁B超提示双胎（头/头位）。00:23阴道分娩一活男婴，体重1.3kg，羊水清，APgar评分10分。双胎之一娩出后，助手予腹部固定胎儿为纵产式。00:33人工破膜，触及先露为头-手-足-脐带复合位。胎心慢50次/分。予急诊行剖宫产术。娩出一活男婴，体重1.5kg，APgar评分1分钟5分，5分钟7分，10分钟7分。
讨论：该孕妇为双胎，产前B超提示头/头位，有阴道试产条件。一胎阴道分娩后，助手于腹部固定第二胎为纵产式。因胎儿偏小，二毛胎膜破后脐带脱垂，头-手-足复合先露，且胎儿窘迫，予急诊行剖宫产。双胎妊娠阴道试产在第一胎娩出后，由于腹壁松弛，子宫较大，随着羊膜囊的破裂，宫缩加强，易发生胎位不正或脐带脱垂。所以第一胎儿阴道分娩后，应立即在腹部将第二胎儿固定为纵产式。如为臀位，可行臀位助产。如为横位，在有继续阴道试产条件下，可立即行内倒转。该产妇因胎儿较小，第二胎儿破膜后发生脐带脱垂，先露为头-手-足复合，宫缩强无法行内倒转，且有胎儿窘迫症状，产程发展危急，产妇及家属强烈要求抢救胎儿，当机立断行剖宫产。
随着辅助生殖技术的发展，双胎妊娠发生率高，分娩方式的选择成为了新的难点。结合孕妇年龄、胎次、胎先露、绒毛膜性及产科合并症/并发症等因素综合考虑，可适当放宽剖宫产指征。双胎均为头位时可经阴道分娩，如第一胎儿头先露，第二胎儿为非头位，接产者需拥有娴熟的助产技术。第一胎臀先露，通常建议性剖宫产终止妊娠。双胎孕妇计划阴道试产，无论何种胎方位，产科医师均需做好阴道助产及第二胎儿剖宫产术的准备，并有新生儿医师在场，备床旁超声设备在产房，根据情况随时行B超检查。第一胎儿娩出后，立即断脐，夹闭胎盘侧的脐带，以防第二胎儿失血，同时应有专人于孕妇腹部固定第二胎儿的胎位及先露位置，注意有无脐带脱垂及胎盘早剥。如发生脐带脱垂，胎盘早剥或胎心异常时需立即阴道助产，可用产钳或臀牵引，迅速娩出第二胎儿，如胎头高浮，若短时间内不能结束分娩，立即转为剖宫产。
【参考文献】
[1]吴姗姗.双胎阴道分娩时发生的意外[J].妇产时间.