王丽（蒙阴县中医医院276200）
妇女妊娠后由于胎儿生长发育的需要，母体各系统发生了一系列适应性的生理变化。如子宫体积的增大变软，孕妇总体液量、体重、脂肪量明显的增加，白蛋白水平下降，子宫血容量的增加。因孕妇体内酶的改变，影响一些药物的代谢，导致药物不易解毒或清除，作用时间延长，导致药物吸收、分布和清除相应改变；使药物在血液或组织内半衰期延长，增加了毒性。再者妊娠期体内孕激素水平增高可抑制某些药物与葡萄糖醛酸的结合，导致药物蓄积中毒，风险增加。因此在孕妇需要用药治疗某种疾病时在药物选择上除应考虑到药物对孕妇自身疾病治疗需要、禁忌症、副作用外，还必须选择对胎儿生长发育影响较小的药物。因此有关孕期的用药仍是目前全世界关注的重点。
一、胎儿的药物动力学
（一）药物进入胎儿的途径：
1.药物进入胎体的途径主要是胎盘。胎儿与母体之间的物质交换可通过胎盘绒毛膜再经过脐静脉血管进入到胎儿体内。胎盘对药物的通透性与一般毛细血管无明显的差别，几乎所有的药物都能穿透胎盘进入胎儿体内，因此绝大多数药物在血液浓度升高时均可通过胎盘进入胎儿体内进行循环，并很快在胎盘和胎儿之间达到平衡。此时，胎儿血液和组织内的药物浓度通常和母亲的血浆药物浓度相似。但其速度受药物的脂溶性、解离度和蛋白结合率的影响。解离度高脂溶性低者如右旋糖酐、青霉素G等通过胎盘慢，反之解离度低脂溶性高者易通过。血浆蛋白结合率低则游离状态的药物浓度高易通过，反之血浆蛋白结合率高者通过的少。2.受精卵着床前受精卵生活在输卵管或宫腔的分泌液中，药物经分泌液传递。3.母体血液透过羊膜和绒毛膜进入羊水，因此胎儿可通过吞咽羊水自胃肠吸收少量药物，皮肤也可自羊水中吸收药物。
(二）胎儿体内的药物浓度：胎盘绒毛与子宫血窦之间的屏障称为胎盘屏障。事实上胎盘对药物的转运并无屏障作用。几乎所有的药物都能透过胎盘进入到胎儿体内，并很快在胎盘和胎儿之间达到平衡。药物对胎儿的作用，取决于血中游离药物的浓度与胎儿血浆内停留的时间，与以下几个因素有关：1.母亲服用的药量以及药物吸收的速度或静脉注射速度；2.药物在胎盘和胎儿肝脏内可能进行生物转化；3.母体以及胎儿体内药物分布和排出的动力学；4.药物通过胎盘的转运速度。
（三）胎儿的药物代谢特点：1.胎儿的肝脏功能不完善，肝脏中缺乏氧化酶和葡萄糖醛酸转移酶，不能将代谢过程中的氧化物与葡萄糖醛酸结合，使之从尿中排出，对药物代谢能力低，使药物的半衰期延长，因而对药物的解毒能力差。2.胎儿肾与胆道排泄能力弱，对药物的排泄缓慢容易发生药物蓄积。3.胎儿药物的消除，靠代谢或排泄到羊水中，经胎盘逆向转运到母体，较母体消除缓慢，因此胎儿体内的药物浓度较母体的高。
二、药物对胎儿器官形成各期的影响
（一）受精卵1周着床，2周胚泡形成，这一阶段服药是“全”或“无”的影响，既自然流产或无影响，此期行B超检查未见胚胎异常，说明此药物对胚胎无影响。
（二）受精后3-8周是大多数器官分化发育形成阶段，最容易受药物影响。是畸形高度致敏期。如脑部畸形发生在孕15-56天；心脏畸形在孕18-40天；眼部畸形在孕24-40天；四肢畸形在孕24-36天；性腺畸形在孕37-46天。
（三）停经12周后仍有一些器官和结构尚未完全形成，用药后可能会造成某些畸形，如神经系统的发育是持续的。
（四）孕16周后用药对胎儿的影响主要表现为功能异常或生后生存适应不良。
三、孕期合理用药方案
（一）孕妇在妊娠期间若出现妊娠合并症、并发症等紧急情况必需用药时，应该尽量选择已经临床验证对母体及胎儿相对安全的药物，如青霉素类、维生素类，这些药物在正常剂量下属于安全的药物，但加大剂量或长期服用也可能产生危害。如长期服用维生素C可致新生儿先天性坏血病。因此用药剂量应随母体变化进行适当调整。
（二）胎儿生长发育不同阶段对药物的影响不同，因此不同时期选择药物不同。如在孕18-55天服用一些药物可能造成畸胎。但只有一些明显的畸形在出生时才可观察到，但有一些微小的畸形不易被发现但会影响机体功能。一些依赖性的药物容易引起新生儿药物依赖。因此此期用药应特别慎重。
（三）孕期尽量不要用药。因药物影响妊娠过程，在药物的作用下，受损的胚胎往往引起流产。有些药物在体内滞留时间较长，故计划怀孕的妇女，最好在受精前15-30天停药，以确保安全。如若必需用药时，应该根据具体情况权衡利弊，尽量选择对胎儿影响最小的药物。能用一种就不要联合用药；能用小剂量有效就不要用大剂量；能用效果肯定的药物不要用对胎儿有无影响尚未肯定的药物。
总之，孕妇在妊娠期间必须用药时，应该先详细了解药物说明书及用药指南，不要随便用药。最好到妇产科门诊或妇幼保健机构咨询专家。有条件的医疗机构，最好有针对性地制定孕妇学校，专人负责管理，由有丰富临床经验的妇产科专家讲解孕期保健知识，使孕妇意识到孕期不合理用药地危害性。但同时必须告知孕妇，妊娠是一个较长的过程，相关因素复杂，不能确保一定能获得生长发育完全正常的孩子，以免引起医疗纠纷。