山东省聊城市妇幼保健院252000
摘要：护理质量评价是医院管理的重要组成部分，而敏感性指标的选择是护理质量评价的关键。国外对护理质量敏感性指标的研究开展较早，但各国因文化背景、医疗体制的不同所选择的敏感性指标也有所不同。如何从护理管理实际出发，构建科学、敏感、实用的护理质量评价指标是值得深入研究的课题。本研究对非计划性拔管发生率、导管相关性血流感染发生率及呼吸机相关性肺炎3项护理质量敏感指标进行探讨，以期为ICU护理管理人员提供参考。
关键词：重症监护病房；非计划性拔管；导管相关性血流感染；呼吸机相关性肺炎；护理质量
护理质量直接反映护理工作的职业特色和工作内涵，护理质量的高低不仅取决于护理人员的素质和技术质量，还取决于护理管理质量的优劣和管理水平的高低，不断提高护理质量是医院的永恒主题之一。护理质量敏感性指标是指利用定量评价和监测影响患者结果的护理管理、护理服务、组织促进等各项程序质量的标准。指标的构建是护理质量评价顺利开展的重要前提。为了指引和评价ICU的护理管理和护士核心能力建设，选择科学、敏感、符合实际的护理质量敏感指标是进行有效管理的关键。本研究对非计划性拔管发生率、导管相关性血流感染发生率及呼吸机相关性肺炎3项护理质量敏感指标进行探讨，以期为ICU护理管理人员提供参考。
1非计划性发生率
1.1非计划性拔管发生率敏感指标是护理不良事件的一种，主要是指未经医护人员同意，病人自行拔管或在护理和搬运病人及其他非病人因素导致的意外脱管。随着医务人员对非计划性拔管发生率感性指标认识的提高，各项指标也在逐步完善。
1.2非计划性拔管发生率敏感指标的管理
1.2.1非计划性拔管预防加强ICU护士非计划性拔管风险意识学习培训，制订详细的非计划性拔管防范措施：①准确及时地进行导管意外脱落风险评估；②妥善导管固定，避免过度牵拉、扭曲，规范标识管理；③恰当约束叫；①合理使用镇静剂，及时评估镇静效果；⑤科学合理排班，增加风险时段的人力，加强对高风险病人的巡视，确保护理安全。
1.2.2非计划性拔管监管成立医院非计划性拔管质量监管小组，组长由护理部一位总护士长担任，另有护士长6人及临床科室护理骨干5人共12人组成。建立无惩罚非计划性拔管不良事件报告制度，非计划性拔管发生后科室护士长要及时组织全体护士进行讨论，分析原因并提出整改措施，填写不良事件报告单上报护理部，按照不良事件伤害等级分类，伤害级别达到11级以上的，科护士长要在2d内进行确认、检查及指导。每月将管路护理作为护理质量检查及考核的必查项目，检查内容包括评估的准确性和及时性、标识管理的规范性、预防UEX措施的落实情况等进行全面检查，对存在问题下发“护理质量检查反馈单”，护理部择期对整改情况进行追踪检查。
2导管相关性血流感染发生率
2.1导管相关性血流感染发生率敏感指标导管相关性血流感染是指留置血管内装置病人出现细菌血症或真菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时伴有感染症状（如发热、寒战和低血压）且除导管外，无其他明显的血行相关血流感染源，是中心静脉置管最常见的并发症。这些感染独立增加住院费用并延长住院日。甚至可能导致心内膜炎和骨髓炎，且有12%-25%的病死率被归因于此。
2.2导管相关性血流感染发生率敏感性指标管理
2.2.1导管相关性血流感染预防①置管部位的选择：成人病人可首选锁骨下静脉置管，导管相关性血流感染风险最低。②导管的选择应当选用聚氨醋导管。③无菌技术：无菌屏障和服装有助于减少导管和插入位点和病原体定植的危险。1项涉及门诊化疗的癌症病人的单中心的随机对照试验提示，在导管放置中使用标准无菌屏障，即使用无菌手套和1个小型的悬垂性无菌覆盖的病人，与使用最大的无菌屏障预防措施的病人相比，导管相关性血流感染的发生分别为0.5/1000导管日与0.08/1000导管日，感染发生率相差6倍。①手卫生技术：医护人员的手部常沾染从定植病人及其周围其他环境获得的病原微生物，适当的手部卫生可以有效减少医院感染和交叉感染少。
2.2.2导管相关性血流感染监管医院感染管理监测不仅仅局限于结果的监测，更应注重过程的监测。监测后应做到实时反馈，及时回顾总结相关感染危险因素，将存在的问题进行根本原因分析，并及时反馈给医务人员。可将管理工具如失效模式和效应分析应用于导管的安全管理中，通过对所有危险因素的分析，找出主要的风险因素，并针对性地提出预防和控制的策略，强调事前防范而非事后补救。
3呼吸机相关性肺炎
3.1呼吸机相关性肺炎敏感指标呼吸机相关性肺炎是指原无肺部感染的病人机械通气48h至拔管后48h内出现的肺炎，危险因素包括严重头颈部外伤、气管切开、多次中心静脉插管、肠内营养等。呼吸机相关性肺炎是机械通气病人最主要的并发症之一，是导致危重症病人致死和致残的重要原因之一。
3.2呼吸机相关性肺炎管理
3.2.1呼吸机相关性肺炎护理方案：①对无临床禁忌证的病人，床头抬高30°-45°，防止呕吐及误吸的发生；②对通气时间>72h的病人常规行声门下分泌物吸引；③使用温湿交换装置（人工鼻），24h更换1次；①经口腔气管插管；⑤保持适当的气囊压力，用气囊压力表精确测量气囊压力，气囊压力保持在25cmH2O-30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），防止声门分泌物下滑至肺部；⑥密闭式按需吸痰；⑦根据口腔pH选择不同的口腔护理液，每日行口腔护理2次。在发生呼吸机相关性肺炎的高危病人中行氯己定溶液口腔冲洗；⑧严格手部清洁，在接触病人前后、进行有创操作前、呼吸道分泌物和被其污染的物品后，都应及时洗手：④加强呼吸机相关性肺炎护理培训。
3.2.2呼吸机相关性肺炎监管利用信息系统及电子病历自动筛查，通过信息系统进行相关数据的统计。设立呼吸机相关性肺炎专科护理小组，按照综合医院“三级甲等”评审标准要求，培训、督促、指导和监管集束化护理措施的落实，通过品管圈活动利用质量环（PDCA），计划、实施、研究和行动循环改进工作之中的不足。护士长每周召开科务会，就感染控制依从性提出整改意见并将感染监测结果报医务人员，以便持续改进质量。
4展望
综上所述，近年来护理质量评价体系的研究受到国内外专家越来越多的关注和重视，尤其是专科护理质量敏感指标的管理。但目前的研究范围还不够成熟，尚处于探索阶段，国内学者的尝试说明了专科护理质量敏感性指标体系在我国的建立和发展有实践的必要性和现实的可能性。本研究采用质性研究的方法，基于循证护理的实践，在系统回顾国内外文献基础上，在一定的理论基础指导下，严格按照指标筛选原则，采用定性研究与定量研究相结合的方法，实现ICU护理质量敏感指标的统一筛选与管理，从ICU护理质量管理的实际出发，根据ICU护士的现有能力水平，结合各种先进的管理方法和管理手段，制订（或者引用）3项科学、实用的ICU护理质量敏感指标及评价标准，通过对ICU护理质量的重点环节、重点指标进行动态监测，形成可量化的数据指标，有助于发现ICU护士护理工作中存在的薄弱环节并有针对性地采取改进措施，通过解决关键问题，达到改变终末指标的目的，对客观评价护理质量、提高护理服务、深化优质护理、促进护理质量的持续改进具有重要意义，是切合ICU护理临床实际的有效方法。
本研究制订的护理质量敏感指标应用局限于本院ICU病区，下一步可进行多中心研究，加大研究样本，在实践中进一步验证指标的可行性和实效性，帮助ICU护理管理者和ICU护士进行持续质量改进，使ICU护理质量管理工作真正成为常态工作、动态连续性工作和系统工作。
参考文献：
[1]张华芳，黄丽华.护理质量敏感性指标的研究进展[J].中华护理杂志，2016，49（8）：991-993
[2]冯志仙，黄丽华，章梅云，等.护理质量敏感性指标的构建及应用[J].中国护理管理，2015，14（5）：452-455