（武汉市中心医院麻醉科湖北武汉430014）
【摘要】目的：研究神经刺激仪引导椎旁神经阻滞用于老年患者腹股沟斜疝修补术的临床效果。方法：行腹股沟斜疝疝囊高位结扎修补术老年患者80例，男72例，女8例，ASAⅡ或III级，随机均分为椎旁神经阻滞麻醉组（A组）和硬膜外麻醉组（B组），每组40例。记录麻醉操作时间、起效时间、术后恢复活动时间、麻醉效果评级、术后患者满意度和尿潴留例数。结果：两组患者不同时点的MAP、HR比较A组HR、MAP变化显著比B组小。A组患者麻醉操作时间、麻醉起效时间、术后恢复活动时间均明显少于B组（P＜0.01），术后A组尿潴留患者0例，明显少于B组的16例（P＜0.05），两组患者术后满意度均为100％。结论：神经刺激仪引导椎旁神经阻滞更适合于高龄患者腹股沟斜疝修补术
【关键词】椎旁神经阻滞；硬膜外麻醉；腹股沟疝
【中图分类号】R614【文献标识码】B【文章编号】1004-6194（2015）02-0220-01
椎旁神经阻滞技术是一种对选定节段脊神经根实施选择性阻滞的高级神经阻滞技术,所产生的麻醉和镇痛效果在理论上类似于单侧硬脊膜外间隙阻滞技术。近年来神经刺激器定位技术在临床上得到了广泛应用,与传统的解剖定位法相比较,该方法定位准确，操作简单，阻滞效果确切,对循环系统干扰小,并发症少[1],我们将二者结合用于高龄患者单侧腹股沟斜疝无张力修补术的麻醉中,并与硬膜外麻醉比较,观察其临床效果。
1资料与方法
1.1一般资料本研究已通过本院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择本院2014年5月至2014年12月行腹股沟斜疝疝囊高位结扎修补术患者80例,男72例,女8例,年龄70～85岁,ASAⅡ或Ⅲ级，合并高血压68例，冠心病22例，肺气肿32例，糖尿病57例，肾功能不全1例,心律失常34例,陈旧性脑梗11例。手术均在1h内完成。患者随机均分为椎旁神经阻滞麻醉组（A组）和硬膜外麻醉组（B组）。两组患者年龄、身高、体重、病程和手术时间比较差异无统计学意义（表1）。
1.2方法A组患者行椎旁神经阻滞麻醉：患者取侧卧位，在T10、L1棘突旁开2.5cm处行局部浸润麻醉后在神经刺激仪引导下用22Gx50mm德国宝雅神经阻滞针垂直缓慢进针,初始电流1.5mA，频率2HZ，针尖触及横突后向尾侧调节针尖方向以降低气胸的发生率[2],滑过横突后继续进针,直至出现相应阶段肌肉颤搐，将刺激电流调节至0.3-0.4mA，如相应阶段肌肉颤搐不消失回抽无血无气体则推注0.5%罗哌卡因10ml。完成阻滞操作5min后测试腹股沟区皮肤的麻醉程度。Ｂ组患者行硬膜外麻醉：患者侧卧屈膝抱胸位，取L1-2椎间隙穿刺行硬膜外置管，随后患者平卧硬膜外注入试验量局麻药1.5%利多卡因5ml，5min后无不适且有麻醉效果后注入0.5%罗哌卡因5-8ml，完成注药5min后测试麻醉平面。两组患者行心电监护，麻醉操作完成后均行面罩吸氧，手术开始时两组患者均给予咪达唑仑1～2mg。
1.3观察指标分别于基础值（T0）、麻醉后10min（T1）、麻醉后15min（T2）、麻醉后30min（T3）、术毕10min（T4）观察两组患者HR、MAP变化。记录麻醉操作时间（从皮肤消毒到局麻药注入完毕的时间）、起效时间（从局麻药注入完毕至手术区域测试无痛觉的时间）、术后恢复活动时间（从手术结束至患者可下床活动的时间）、麻醉效果评级（Ⅰ级：麻醉范围完善，患者无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件；Ⅱ级：麻醉范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有疼痛表情；Ⅲ级：麻醉范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，患者出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术）、术后患者满意度（满意、不满意）、尿潴留例数。
1.4统计分析采用SPSS17.0统计软件进行处理。计量资料采用均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。
2结果
两组麻醉操作时间、起效时间、术后恢复活动时间比较差异无统计学意义（表2）。术后A组有1例尿潴留患者，明显少于B组的13例（P＜0.05），A组患者麻醉效果评级Ⅰ级38例，Ⅱ级2例；B组Ⅰ级39例，Ⅱ级1例，两组差异无统计学意义，两组术后满意度均为100％（表3）。两组基础值（T0）、麻醉后10min（T1）、麻醉后15min（T2）、麻醉后30min（T3）、术毕10min（T4）的HR、MAP比较A组血流动力学更稳定（表4）。
3讨论
腹股沟疝是常见病和多发病,且不能自愈,需行手术治疗[4].老年人的肌肉、肌腱及韧带等纤维结缔组织存在不同程度的退行性改变，同时腹横筋膜松弛，菲薄明显，内环口多存在破坏缺损，加之老年患者常见的导致腹内压持续增高的因素如肺心病、慢性支气管炎、过度肥胖、便秘等使其更易患腹股沟疝，而老年患者因中枢神经系统、呼吸和循环等重要系统储备功能下降且多伴有病变[5]，所以对麻醉及手术的耐受能力普遍较差，给麻醉带来更多风险与挑战。椎旁神经阻滞可完善的进行手术区域麻醉，同时对机体的生理干扰较小，术后恶心、呕吐的发生率低，不会发生术后尿潴留，且不受抗凝因素的影响，特别适用于老年患者、心肺功能差的患者和危重患者的腹股沟及下肢手术，为此类患者提供了较合适的麻醉方法。腹股沟区神经包括髂腹股沟神经、髂腹下神经、生殖股神经，髂腹股沟神经与髂腹下神经是腰丛的分支，均走行于腹股沟区。髂腹下神经源于T12、L1，其皮支分布于臀外侧、腹股沟区及下腹部皮肤，肌支支配腹壁肌。髂腹股沟神经源于L1，在髂腹下神经的下方与之并行，走行方向与该神经略同，终支分布于腹股沟和阴囊前部（或大阴唇前部）皮肤，肌支支配腹壁肌，生殖股神经来源于L1-2脊神经前支。椎旁神经阻滞这些节段脊神经时没有阻滞双侧交感神经及骶丛，且减少了阿片类药物的用量，故老年人选择椎旁神经阻滞术中循环稳定、术后消化系统功能恢复早，不影响排尿功能。与传统阻滞法相比，神经刺激仪引导下的椎旁神经阻滞优势更加显而易见:使用神经刺激仪引导后，可大大提高目标神经阻滞成功率，确保神经阻滞效果，因此，我们认为神经刺激仪引导下的椎旁神经阻滞是高龄、疑难危重患者腹股沟疝手术的一种安全、有效的麻醉方法。
参考文献：
[1]王利刚,王强,谭社荣.髂腹下-髂腹股沟-生殖股神经生殖支联合神经阻滞在老年患者无张力疝修补术中的应用.北京医学,2013,35(10):850-852.
[2]黄宇光Jianhang.周围神经阻滞.北京:人民卫生出版社,2012:179.
[3]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)[J].中华外科杂志,2004;42(14):8342835.
[4]胡海涛,龚志翔,金瑞林,等.髂腹股沟髂腹下神经阻滞在老年患者斜疝手术中的临床应用[J]临床麻醉学杂志,2013;29(10):
[5]解雅英,于建设,吴凡，等.不同麻醉方法对老年人疝修补术后MMES评分的影响[J]内蒙古医学院学报，2012;34（6）：
通讯作者：
段吉安